慢性阻塞性肺疾病

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概述

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿,可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关,致残率和病死率很高,全球40岁以上发病率已高达9%~10%。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限进行性发展,与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。

病因

慢性阻塞性肺病的确切病因不清楚,一般认为与慢支和阻塞性肺气肿发生有关的因素都可能参与慢性阻塞性肺病的发病。已经发现的危险因素大致可以分为外因(即环境因素)与内因(即个体易患因素)两类。外因包括吸烟、粉尘和化学物质的吸入、空气污染、呼吸道感染及社会经济地位较低的人群(可能与室内和室外空气污染、居室拥挤、营养较差及其他与社会经济地位较低相关联的因素有关)。内因包括遗传因素、气道反应性增高、在怀孕期、新生儿期、婴儿期或儿童期由各种原因导致肺发育或生长不良的个体。

临床表现

症状

  1. 慢性咳嗽常为最早出现的症状,随病程发展可终身不愈,常晨间咳嗽明显,夜间有阵咳或排痰。当气道严重阻塞,通常仅有呼吸困难而不表现出咳嗽。
  2. 咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰,偶可带血丝,清晨排痰较多。急性发作期痰量增多,可有脓性痰。
  3. 气短或呼吸困难慢性阻性肺疾病的主要症状,早期在劳力时出现,后逐渐加重,以致在日常生活甚至休息时也感到气短。但由于个体差异常,部分人可耐受。
  4. 喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。
  5. 其他疲乏、消瘦、焦虑等常在慢性阻塞性肺疾病病情严重时出现,但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表现。

体征

  1. 视诊胸廓前后径增大,肋间隙增宽,剑突下胸骨下角增宽,称为桶状胸,部分患者呼吸变浅,频率增快,严重者可有缩唇呼吸等。
  2. 触诊双侧语颤减弱。
  3. 叩诊肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降。
  4. 听诊双肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。

检查

肺功能检查

肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEVl%预计值),是评估COPD严重程度的良好指标,其变异性较小,易于操作。吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC<70%者,可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高,肺活量(VC)降低,深吸气量(IC)降低,IC/TLC下降,一氧化碳弥散量(DLCO)及DLCO与肺泡通气量(VA)比值(DL-CO/VA)下降。

胸部x线检查

COPD早期胸片可无变化,以后可出现肺纹理增粗,紊乱等非特异性改变,也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断意义不大,主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。

胸部CT检查

CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT,对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。

血气检查

确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱,并有助提示当前病情的严重程度。

其他检查

慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微生物感染诱发,当合并细菌感染时,血白细胞计数增高,中性粒细胞核左移;痰细菌培养可能检出病原菌;常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等,病程较长,而且出现肺结构损伤者,易合并铜绿假单孢菌感染,长期吸入糖皮质激素者易合并真菌感染。

诊断

具有以下特点的患者应该考虑COPD诊断:慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难及有COPD危险因素的接触史(即使无呼吸困难症状)。确诊需要肺功能检查,使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%可以确认存在不可逆的气流受阻。根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级。

考虑诊断 COPD 的主要关键线索
呼吸困难
进行性加重(逐渐恶化)
通常在活动时加重
持续存在
慢性咳嗽 可为间歇性或无咳痰
慢性咳痰 可为任何类型的慢性咳痰
接触危险因素 吸烟(包括当地大众产品);家中烹调时产生的油烟或燃料长生的烟尘;职业粉尘或化学物质
COPD 家族史 ---

分级

COPD肺功能分级

Ⅰ级(轻度)FEV1≥80%预计值

Ⅱ级(中度)50%≤FEV1<80%预计值

Ⅲ级(重度)30%≤FEV1<50%预计值

Ⅳ级(极重度)FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值伴呼吸衰竭

中医治疗

外寒里饮证

  • 证候:
  • 证候分析:
  • 治法:
  • 方药

痰浊阻肺证

  • 证候:
  • 证候分析:
  • 治法:
  • 方药

痰热郁肺证

  • 证候:咳嗽气促,痰黄而稠,不易咯出,大便干燥,小便黄赤,口于。舌红,苔黄或黄腻,脉滑数或弦数。多见于肺功能不全合并呼吸道感染。
  • 证候分析:痰浊内蕴化热,痰热壅肺,故痰黄而难以咯出;肺气上逆,故见气促;热伤津液,肺不布津,故口干,小便黄赤;肺与大肠相表里,大肠运化失司,故大便于燥;舌红苔黄或黄腻,脉弦数或滑数均为痰热内蕴之征。
  • 治法:清热化痰,宣肺平喘
  • 方药:桑白皮汤越婢加半夏汤加减

痰蒙神窍证

  • 证候:神志恍惚,烦躁不安,或表情淡漠,嗜睡,甚至昏迷,或肢体抽搐,咳喘气促,咯痰不爽。舌质黯红或淡紫,苔白腻或黄腻,脉细滑数。多见于肺性脑病。
  • 证候分析:痰迷心窍,蒙闭气机,故见神志恍惚,烦躁不安,表情淡漠,嗜睡,昏迷;痰浊引动肝风,故可见肢体抽搐;痰浊壅肺,气机上逆,故见咳喘气促,咯痰不爽;舌质黯红或淡紫为心血瘀阻之征,苔白腻或黄腻,脉细滑数为痰浊内蕴之象。
  • 治法:涤痰,开窍,息风
  • 方药:涤痰汤安宫牛黄丸至宝丹加减

肺脾气虚证

  • 证候:
  • 证候分析:
  • 治法:
  • 方药

肺肾气虚证

  • 证候:咳嗽气短,活动后加重,甚则张口抬肩,不能平卧,痰白而稀,无力咯出,胸闷心悸,汗出。舌淡或黯,脉沉细数或有结代。
  • 证候分析:肺虚无以主气,肾虚无以纳气,故气短,活动后加重,甚则张口抬肩,不能平卧;肺气不足,不能宣肺布津,故咳嗽,痰白无力咯出;肺病及心,心气虚弱,气机不利,故胸闷心悸,汗出;气虚不能推动血液运行,故舌淡或黯;脉沉细数或结代亦为肺肾气虚,兼有血瘀之征。
  • 治法:补肺纳肾,降气平喘
  • 方药:补虚汤参蛤散

阳虚水泛证

  • 证候:面浮肢肿,心悸喘咳,咯痰清稀,脘痞纳差,形寒肢冷,腰膝酸软,小便清长,大便稀溏。舌胖质黯,苔白滑,脉沉细。
  • 证候分析:阳气衰微汽不化水冰邪泛滥则面浮肢肿;水饮上凌心肺,故心悸喘咳,咯痰清稀;脾阳虚则脘痞,纳差,便溏;肾阳虚则形寒肢冷,腰膝酸软,小便清长;舌胖质黯,苔白滑,脉沉细为阳虚水停血瘀之征。
  • 治法:温肾健脾,化饮利水。
  • 方药:真武汤五苓散加减

西医治疗

稳定期治疗

  1. 教育和劝导患者戒烟
  2. 试用支气管扩张剂:包括短期按需应用以暂时缓解症状,以及长期规则应用以减轻症状。
    1. β₂肾上腺素受体激动剂:如沙丁胺醇气雾剂,每次100~200μg(1-2喷),定量吸入,疗效持续4~5小时,每24小时不超过8~12喷。还有沙美特罗、福莫特罗等长效β₂肾上腺素受体激动剂。
    2. 抗胆碱能药:如异丙托溴铵气雾剂,定量吸入,起效较沙丁胺醇慢,持续6~8小时,每次40~80μg,每天3~4次。
    3. 茶碱类:茶碱缓释或控释片,每次0.2g,每12小时1次;氨茶碱,每次0.1g,每日3次。
  3. 祛痰药:对痰不易咳出者可应用祛痰药。常用药物有盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸或羧甲司坦。
  4. 糖皮质激素:对重度和极重度患者(Ⅲ级和Ⅳ级)、反复加重的患者,有研究显示,长期吸入糖皮质激素与长效β₂肾上腺素受体激动剂联合制剂,可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量,甚至有些患者的肺功能得到改善。目前,常用沙美特罗氟替卡松福莫特罗布地奈德
  5. 长期家庭氧疗(LTOT):可提高生活质量和生存率。