脉诊

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脉诊是通过按触人体不同部位的脉搏,以体察脉象变化的切诊方法。又称切脉、诊脉、把脉、按脉、持脉。脉象的形成与脏腑气血密切相关,若脏腑气血发生病变,血脉运行就会受到影响,脉象就有变化。脉诊在临床上,可推断疾病的进退预后。临床上主要掌握脉诊的时间、病人的体位,医生的指法和指力轻重,每次按脉时间,以每侧脉搏跳动不少于50次为限,同时要了解健康人脉象的变化情况,才能正确地进行脉诊。我国古代医学在诊断疾病方面采用的脉诊,是一项独特诊法脉,是中医“四诊”(望、闻、问、切)之一,也是辨证论治的一种不可少的客观依据。

脉诊简史

脉诊是我国人民在长期与疾病斗争过程中逐步积累形成的一种独特的诊断方法。西汉司马迁在《史记.扁鹊仓公列传》中记载“至今天下言脉者,由扁鹊也”。可以说扁鹊是我国运用脉诊方法诊断疾病的第一个代表人物。《史记.扁鹊仓公列传》中也记载了太仓公淳于意的诊脉经验和医案,他认为人所患疾病非常复杂,通过查脉可以起到“衡度量、立规矩、悬权衡、案绳墨”的作用。我国现存最早的医学著作《黄帝内经》中已有关于脉象理论和切脉方法的论述。关于诊脉的部位,已有“三部九候法”、“遍诊法”、人迎与寸口,寸口与尺肤互相参合等多种方法。书中记载了多种脉象,并且对“平脉”、“病脉”和“真脏脉”等脉象的形态、临床意义等均有比较明确的论述,对生活起居、气候环境、时令季节和昼夜变化等因素对脉象的影响,也作了概述。

《难经》首先提出诊脉“独取寸口”的方法,并且首先论述了寸口诊脉的三部九候

东汉医家张仲景创造性地总结了汉代以前的临床经验写成医学巨著伤寒杂病论。他的诊脉的方法并不局限于“寸口”,还常诊察趺阳、太溪脉,合称为仲景三部脉法。他还通过观察脉象来推测肾气盛衰和胃气存亡,对判断病情和预后提供比较可靠的证据。同时将各种脉象分为阴和阳两大类。

西晋医家王叔和所撰的《脉经》是我国现存的第一部脉学专著,记有24种脉象。该书肯定了《难经》诊脉“独取寸口”的方法,并大力予以推广;书中提出了廿四种脉象;并对寸口脉的部位以及脏腑在寸口上分布问题也作了比较明确的说明。其中记载的:“肝心出左,脾肺出右,肾与命门俱出尺部。”的观点,至今在临床上被广泛采纳应用。

到宋代崔嘉彦编著《脉诀》,用歌诀的形式阐述脉理和脉象形态。由于该书中内容要而不繁,文字通俗易懂,易诵易记,所以流传更广。

明代李时珍所著的《濒湖脉学》。总结了历代诸家的脉学理论,结合他自己的临床心得,将脉象分为27种,对各种脉的特征作了形象生动的描述或比喻,简明易懂,深入浅出,易读易记,便于应用。

李士材(李中梓)的《诊家正眼》在《濒湖脉学》的基础上增加“疾脉”成为现今的28种脉象

此外有关脉学的著作还有《医宗金鉴》、《四诊抉微》、《三指禅》、《脉诀汇编》、《脉理求真》等,这些书籍均是研究脉诊的重要资料。

自本世纪五十年代以来,对于脉学的理论、诊脉方法、临床诊断和实验研究等方面均开展了大量的工作,取得较快的进展。研究中对常见脉象的特征通过数学方程、力学模型或模示图的形式加以表述,从而对脉象形成的机理以及生理病理意义方面有了比较深入的认识。

脉象的原理

脉象的产生,与心脏的搏动,心气的盛衰,脉管的通利和气血的盈亏及各脏腑的协调作用直接有关。 心脏和脉管是形成脉象的主要脏器:心脏和脉管构成一个密闭的循环系统,血液行于其中。在宗气和心气的作用下,心脏不断地搏动,把血液排人脉管,则脉管必然扩张,然后血管依靠自身的弹性收缩,压迫血液向前运行,脉管的这种一舒一缩的功能,形成了脉象。心血和心阴是心脏生理功能活动的物质基础,心气和心阳是心脏的功能活动。心阴心阳的协调,是维持脉搏正常的基本条件。 气血是形成脉象的物质基础:气、血是维持人体生命活动的基本物质。血液的运行依赖于气的推动,血又是气的载体。脉管统摄血液有赖于气的固摄作用,心搏的强弱和节律也需要气的调节。因此,气血对脉象的影响也十分重要。

其他脏腑与脉象形成也有十分密切的关系:脉象形成不仅与心、脉、气、血有关,同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。

肺主气,司呼吸。肺对脉的影响,体现在肺与心,气与血的功能联系上。气对血有运行、统藏、调摄的作用,所以肺的呼吸运动是主宰脉动的重要因素之一。

脾胃为后天之本,气血生化之源。脉之“胃气”的多少与脾胃关系密切。同时,血液在脉管中正常运行,还依赖脾气的统摄作用。

肝藏血,具有贮藏血液、调节血量的作用。肝主疏泄,可使气血调畅,经脉通利。 肾藏精,精化血,与脉象形成也有十分密切的关系。

脉诊意义

脉诊的临床意义可以归纳为四个方面:

  1. 辨别病证的部位:一般而言,脉浮多主表证,脉沉多为里证。
  2. 判断病证的性质:脉数多见于热证,有力为实热,无力为虚热;脉迟多见于寒证,有力为实寒,无力为虚寒。
  3. 分辨邪正的盛衰:脉虚多为虚证;脉实多为实证。
  4. 推断病证的进退:久病而脉象和缓,或脉力逐渐增强,是胃气渐复,病退向愈的表现;久病气虚或失血、泄泻而脉象虚大,则多属邪盛正衰,病情加重的表现。

诊脉部位

诊脉部位《内经》中有三部九候诊法;人迎、寸口相参合的诊法。《伤寒杂病论》中有寸口、趺阳或太溪的三部诊法。《难经》中提出诊脉独取寸口的方法,在《脉经》得以推广,一直沿用至今。 寸口诊法是指单独切按双手腕后桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动,根据其脉动形象,以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。

诊脉独取寸口的理论依据有:

  1. 寸口为“脉之大会”,故全身各脏腑生理功能的盛衰,营卫气血的盈亏,均可从寸口脉上反映出来。
  2. 寸口部脉气最明显,其脉象变化最有代表性。
  3. 肺脾同属太阴经,脉气相通,脾输精于肺,肺朝百脉而将营气与呼吸之气布散至全身,脉气变化见于寸口。
  4. 寸口脉,解剖位置表浅,毗邻组织分明,便于诊察,方便易行。

所以说寸口部为诊脉的理想部位。

脉象要素

古人用“位、数、形、势”概括脉象的基本要素,具体地讲,脉象基本要素与脉位、至数、脉力、长度、脉体大小、流利度、紧张度、均匀度有关。正常脉象有三大特点:有胃(从容、徐和、节律一直、不浮不沉)、有神(和缓有力)、有根(尺脉有力,沉取不绝)

  1. 脉位:指脉搏跳动显现的部位和长度。每次诊脉均应诊察脉搏跳动最明显部位的深浅、长短。正常脉的脉位不浮不沉,中取可得,寸、关、尺三部有脉。如脉位表浅者为浮脉;脉位深沉者为沉脉;脉搏超越寸、关、尺三部者为长脉;脉动不及寸、尺者为短脉。
  2. 脉数:指脉搏跳动的至数和节律。每次诊脉均应诊察脉搏的频率快慢和节律是否均匀。正常成人,脉搏的频率一息四至五至,约每分钟72—80次,且节律均匀,没有歇止。如一息五至以上为数脉;一息不满四至为迟脉;出现歇止者,可能是促脉、结脉、代脉。
  3. 脉形:指脉搏跳动的宽度、大小、软硬等形态。脉形主要与脉管的充盈度、脉搏搏动的幅度及紧张度等因素有关。如脉管较充盈,搏动幅度较大者为洪脉;脉管充盈度较小,搏动幅度较小者为细脉;脉管紧张弹性差、欠柔和者为弦脉;脉体柔软无力者为濡脉、缓脉。
  4. 脉势:指脉搏应指的有力无力、流利度、紧张度等趋势。正常脉象,应指和缓,力度适中。应指有力为实脉、应指无力为虚脉;通畅状态较好,脉来流利圆滑者为滑脉;通畅状态较差,脉来艰涩不畅者为涩脉。

诊脉方法

寸口以及脏腑在寸口上的分布规律:寸口又称气口或脉口。寸口脉又可以分为寸、关、尺三部。通常以腕后桡骨茎突为标记,其内侧部为关,关前为寸,关后为尺。寸关尺三部又可施行浮、中、沉三候。这就是寸口诊法的的三部九候。 脏腑在寸关尺上的分布,文献记载有许多不同的说法,现在临床上一般是根据《内经》“上竟上”、“下竟下”的原则,来划分寸口三部所分候的脏腑:左寸候心,右寸候肺,并统括胸以上及头部的疾病;左关候肝胆,右关候脾胃,统括膈以下至脐以上部位的疾病;两尺候肾,并包括脐以下至足部疾病。

诊脉方法及注意问题

诊脉的时间

《黄帝内经》中记载诊脉以平旦为佳,也就是说诊脉最理想时间是清晨。但一般很难做到,一般要求诊脉时保持诊室安静,且应让病人候诊,在比较安静的环境中休息片刻,尽量减少干扰因素,以达到平旦诊脉的同样效果。尤其对一些危重病人更不必拘泥于候诊而耽误救治时间。

诊脉的体位

诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧,前臂自然向前平展,与心脏置于同一水平,手腕伸直,手掌向上,手指微微弯曲,在腕关节下面垫一松软的脉枕,使寸口部充分暴露伸展,气血畅通,以便诊察脉象。如果侧卧、上臂扭转,均可能导致脉管受压,脉气不能畅通;手臂过高或过低,都可以影响气血的运行,使脉象失真。

诊脉的手法

诊脉常用的指法,可概括为选指、布指和运指等。

  1. 选指:医者在诊脉时用左手诊病人的右手,用右手诊病人的左手,三指指端平齐,手指略呈弓形倾斜,与受诊者体表约呈45度角为宜,这样的角度可以使指目紧贴于脉搏搏动处以便于诊脉。
  2. 布指:医生下指时,先以中指按在桡骨茎突内侧动脉处,称为中指定关,然后用食指按在关前定寸,用无名指按在关后定尺,布指疏密适当。
  3. 运指 医生运指概括为7种。
    1. 举法:指医生用较轻的力量按在皮肤上察脉的方法。又称为“浮取”、“轻取”。
    2. 按法:指医生用较重的力量按至筋骨体察脉的方法。又称为 “沉取”、“重取”。
    3. 寻法:有两层意思:其一,寻即寻找,指医生手指用力可轻可重,左右推按,仔细体察脉象,寻找脉搏跳动最明显的部位。其二,是指用力不轻不重,按至肌肉取脉的方法,即“中取为寻”。
    4. 循法:指用指目沿着脉道的轴上下移动来取脉的一种方法,主要是体察脉搏的长短。
    5. 推法:指指目对准脉脊后,顺应脉搏的动势,左右内外推动以体察脉象快慢、力量、趋势的一种方法。
    6. 总按:即三指同时用大小相等的指力诊脉的方法。
    7. 单按:用单个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、数、形、势等变化特征。

诊脉平息

平息的“息”,指一呼一吸。平息是指医者在诊脉时要保持呼吸调匀,清心宁神。平息的意义有二:一方面医生以自己的一次正常呼吸为时间单位,来检测病人的脉搏搏动次数。正常人呼吸每分钟16~18次,脉搏每分钟72~80次,以此推算每次呼吸脉动大约为4-5次。另一方面,平息有利于医生思想集中,专注指下,以仔细地辨别脉象。

五十动

“五十动”指医生对病人诊脉的时间一般不应少于50次脉跳的时间。即每次诊脉,每手应不少于1分钟,两手以3分钟左右为宜。

运用脉诊的注意要点

脉象与主病之间关系十分复杂,在脉诊临床运用中,需要注意下列几个问题:

独异脉的诊断意义独异脉

指疾病中所表现出的异于常脉的某种特殊脉象变化。临床时若能发现独异脉对于病证诊断是极为有益的。独异脉有部位之异、脏气之独、脉体之独的区别。 部位之异:是指某种脉象仅见于某一部,例如左关脉独弦,右寸脉独弱之类。这些脉的主病多与该部所属脏腑有关。如左关脉弦为肝郁,右寸脉弱为肺虚,左尺脉弱多肾虚等。

脏气之独:是指某些脉常见于相应脏腑的病证,如结、代、促脉常是心病的表现,其他如肝病多见弦脉、肺病常见浮脉、脾病常见缓脉、肾病的脉象多沉等。 脉体之独:是指病中突出表现为某种脉象,其所主的病证自明,如滑脉主痰湿、实热、食积,紧脉主伤寒、痛症,濡脉主脾虚、湿困,伏脉主邪闭、厥病、痛极,芤脉见于亡血、伤阴等。

辨脉主病不可拘泥

脉象一般以浮为主表,沉为在里,数多热,迟多寒,弦大为实,细微为虚。但这些表、里、寒、热、虚、实之间,又有真假疑似,须要注意。例如浮脉虽然属表,但是阴虚血少,中气亏损者,也可以见到浮而无力的脉象;沉虽然属里,但是初感外邪深者,由于寒束皮毛,脉不能达,也有可能见到沉紧脉象;数虽然属热,阳明腑实证邪热内聚,气血受阻时,未必出现数脉。

脉症顺逆与从舍

脉症顺逆,是指脉与症的相应与不相应,以判断病情的顺逆。

一般而论,脉与症相一致者为顺,反之为逆。如暴病出现浮脉、洪脉、数脉、实脉为顺,反映正气充盛能够抗邪;久病出现沉脉、微脉、细脉、弱脉者为顺,说明正虽不足而邪亦不盛。

但是如果新病反而出现沉脉、细脉、微脉、弱脉,说明正气虚衰;久病反而出现浮脉、洪脉、数脉、实脉等,则表示正气衰而邪不退,均属逆证。

所以,脉与症有时有不相应者,故临床时应当根据疾病的本质决定从舍,或舍脉从症,或舍症从脉。

舍脉从症:是指在症真脉假的情况下必须舍脉从症。例如症见腹部胀满疼痛,大便干结,舌苔黄腻,而脉象迟细者,其中症反映的是内有实热的真热之象为真,而脉象迟细所反映的是假象应该舍脉从症。

舍症从脉:是指在脉真症假的情况下必须舍症从脉。例如伤寒邪热郁闭于里,出现四肢厥冷,脉象滑数,则脉象滑数反映的是内有实热的真象,而四肢厥冷是邪热内伏,隔阴于外所形成的假寒之象,所以临床辨证当以脉象为主,此即舍症从脉。

脉症舍脉说明脉象只是疾病表现的一个方面,因而要四诊合参,才能全面认识疾病的本质。