便秘

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便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出艰难,或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证。西医学为功 能性便秘。西医学的功能性便秘,同时肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减 弱引起的便秘,直肠及肛门疾患引起的便秘,药物性便秘,内分泌及代谢性疾病的便秘,以及肌力减退所致的排便困难等,可参照本节内容。

病因病机

病因肠胃积热,气机郁滞、阴亏血少、阴寒凝滞。便秘的基本病变属大肠传 导失常,同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。

  1. 热秘:饮酒过多,过食辛辣肥甘厚味,或热病之后,导致肠胃积热,大便干结而成热秘。
  2. 气秘:情志失调,致气机郁滞,不能宣达,于是通降失常,传导失职,糟粕内停,不得下行,而致大便秘结。
  3. 冷秘:外感寒邪,或恣食生冷,导致阴寒内盛,凝滞胃肠,失于传导,糟粕不行而成冷秘。
  4. 气虚秘:素体虚弱,或病后、产后及年老体虚之人,气虚则大肠传送无力而致大便 秘结。
  5. 血虚秘:素体虚弱,或病后、产后及年老体虚之人,血虚则津枯肠道失润而致大便 秘结。
  6. 阴虚秘:阴亏则肠道失荣,大肠失润,可致大便干燥,排便困难。
  7. 阳虚秘:阳虚则肠道失于温煦,阴寒内结,导致便下无力,大便艰涩。

便秘的病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。四者之中,又以虚实为纲,热 秘、气秘、冷秘属实,阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间,常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延不愈,津液渐耗,可致阴津亏虚,肠失濡润,病情 由实转虚。气机郁滞,久而化火,则气滞与热结并存。气血不足者,如受饮食所 伤或情志刺激,则虚实相兼。阳气虚衰与阴寒凝结可以互为因果,见阴阳倶虚 之证。

关于本病的预后,单纯性便秘,只需用心调治,则其愈较易,预后较佳。若属他病兼便秘者,则须察病情的新久轻重。若热病之后,余热未清,伤津耗液而 大便秘结者,调治得法,热去津复,预每易佳。噎膈重症,常兼便秘,甚则粪质坚 更如羊矢,预后甚差。此外,老年性便秘和产后便秘,多属虚证。因气血不复,大便难畅,阳气不通,阴寒不散,便秘难除,因而治疗时难求速效。

临床表现

便秘常表现为:便意少,便次也少;排便艰难、费力;排便不畅;大便干结、硬 I俥排便不净感;便秘伴有腹痛或腹部不适。部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神心理障碍。

实验室及其他检查

胃肠通过试验(GITT)、直肠及肛门测压(RM)、直肠-肛门反射检查、耐受性敏感性检查、气囊排出试验(BET)、盆底肌电图、阴部神经潜伏期测定试验及肛管超声检查;结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病变。

诊断和鉴别诊断

诊断

  1. 粪便在肠内滞留过久,排便周期延长,或粪质干结,排出艰难,或欲大便 而艰涩不畅。
  2. 常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。’
  3. 本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。

鉴别诊断

便秘与肠结的鉴别:便秘与肠结均可出现腹部包块。但便秘者,常出现在小腹左侧,肠结则在腹部各处均可出现;便秘多扪及索条状物,肠结则形状不定;便秘之包块为燥屎内结,通下排便后消失或减少,肠结之包块则与排便无关。

辨证论治

辨证要点

便秘的辨证当分清虚实,实者包括热秘、气秘和冷秘,虚者当辨气虚、血虚、 阴虚和阳虚的不同。

治疗原则

便秘的治疗应以通下为主,但绝不可单纯用泻下药,应针对不同的病因采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致,故以祛邪为主,给予泻热、温散、通导之法,使邪去便通;虚秘为肠失润养、推动无力而致,故以扶正为先,给予益气温阳、滋阴养血之法,使正盛便通。

分证论治

实秘

  1. 热秘
    • 证候:大便干结,腹胀腹痛,口干口臭,面红心烦或有身热,小便短赤,舌红苔黄燥,脉滑数
    • 治法:泻热导滞,润肠通便。
    • 代表方剂:麻子仁丸加减。
    • 常用药物:麻子仁芍药枳实大黄厚朴杏仁
  2. 气秘
    • 证候:大便干结,或不甚干结,欲便不得出,或便而不爽,肠鸣矢气,腹中胀痛,嗳气频作,纳食减少,胸胁痞满,舌苔薄腻,脉弦
    • 治法:顺气导滞。
    • 代表方剂:六磨汤加减。
    • 常用药物:槟榔沉香木香乌药、大黄、枳壳
  3. 冷秘
    • 证候:大便艰涩,腹痛拘急,胀满拒按,胁痛,手足不温,呃逆呕吐,舌苔白腻,脉弦紧。
    • 治法:温里散寒,通便止痛。
    • 代表方剂:温脾汤半硫丸加减。
    • 常用药物:大黄、人参甘草干姜附子半夏硫黄

虚秘

  1. 气虚秘
    • 证候:大便并不干硬,虽有便意,但排便困难,用力努挣则汗出短气,便后乏力,面白神疲,肢倦懒言,舌淡苔白,脉弱
    • 治法:益气润肠。
    • 代表方剂:黄芪汤加减。
    • 常用药物:生黄芪鱼腥草赤芍丹皮桔梗瓜蒌、生大黄。
  2. 阴虚秘
    • 证候:大便干结,如羊尿状,形体消瘦,头晕耳鸣,两颧红赤,心烦少眠,潮热 盗汗,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数
    • 治法:滋阴通便。
    • 代表方剂:增液汤加减。
    • 常用药物:玄参、麦冬、细生地。
  3. 阳虚秘
    • 证候:大便干或不干,排出困难,小便清长,面色恍白,四肢不温,腹中冷痛,或腰膝酸冷,舌淡苔白,脉沉迟
    • 治法:温阳通便。
    • 代表方剂:济川煎加减。
    • 常用药物:肉苁蓉牛膝当归升麻泽泻、枳壳。
  4. 血虚秘
    • 证候:大便干结,面色无华,头晕目眩,心悸气短,健忘,口唇色淡,舌淡苔白,脉细。
    • 治法:养血润燥。
    • 代表方剂:润肠丸加减。
    • 常用药物:桃仁羌活、大黄、当归、火麻仁等。