功能失调性子宫出血

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功能失调性子宫出血简称功血,是妇科常见病,属于异常子宫出血范畴。是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。通常分为排卵型和无排卵型两类,其中无排卵型功血约占85%,多发生于青春期及绝经过渡期妇女。

西医病因病理

病因

当机体受到内部和外部各种因素如精神紧张、情绪变化、营养不良、代谢紊乱及环境、气候骤变等影响时,可通过大脑皮质和中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常导致月经失调。

发病机制

  1. 无排卵型功血:不同时期的功血其发病机制亦有异。无排卵型功血一般好发生在青春期和绝经过渡期,但也有发生在育龄期的。无排卵型功血的异常子宫出血还与子宫内膜出血的自限机制缺陷有关。
  2. 排卵型功血:排卵型月经失调较无排卵型功血少见,多发生于生育期妇女。患者有排卵,但黄体功能异常。常见有以下两种类型:黄体功能不足;子宫内膜不规则脱落。

中医病因病机

排卵型功血与中医学“月经先期”、“月经过多”、“经期延长”、“经间期出血”等病证相类似;无排卵型功血与中医学“崩漏”相类似。

主要病机是冲任损伤,不能制约经血,胞宫蓄溢失常,而引起月经先期、经期延长、月经过多、崩漏等,若在氤氲期因肾阴虚、脾虚、湿热、血瘀等引起明阳 转化失调,损及冲任胞络,则引起经间期出血。常见病因病机有肾虚、脾虚、血热、血瘀和湿热。

临床表现与检查

症状

  1. 病史详细了解异常子宫出血的类型、发病时间、病程经过、流血前有无停经病史,及其以往的治疗情况。
  2. 发病特点常表现为不规则子宫出血,月经周期紊乱,经期长短不一, 出血定,甚或大址出血。临床上根据出血的特点,将异常子宫出血分为:
    1. 月经过多周期规则,但经期延长(>7日)或经量过多(>80mL)。
    2. 经过多周期规则,经期正常,但经量过多。
    3. 子宫不规则过多出血周期不规则,经期延长,经址过多。
    4. 子宫不规则出血周期不规则,经期可延长,经量不太多。
    5. 月经过频月经频发,周期缩短,<21天。

实验室及其他检査

  1. 全血细胞计数确定有无贫血及血小板减少。血液测定血常规、血小板计数、出凝血时间和凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等,以利于了解贫 血程度和排除血液系统病变。
  2. 盆腔B超检査了解子宫大小、形态、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度等,除外多囊卵巢,明确有无宫腔内占位病变及其他生殖道器质性病变等。
  3. 基础体温测定了解有无排卵及黄体的功能状态。
  4. 诊断性刮宫作用一是止血,二是明确子宫内膜病理诊断。对年龄超过35岁,药物治疗无效或存在子宫内膜癌髙危因素的异常子宫出血患者,应通过诊刮排除子宫内膜病变。施术时必须搔刮整个宫腔,并注意宫腔大小、形态, 宫壁是否光滑,刮出物的性质和量。未婚患者,在激素等保守治疗无效或疑有 器质性病变情况下也应经患者或家属知情同意后考虑诊刮。为了确定排卵和 黄体功能应在经前期或月经来潮6小时内诊刮;若怀疑子宫内膜脱落不全,应在月经来潮第5天诊刮;不规则明道流血者可在消毒条件下随时进行诊刮。子宫内膜病理检査可见增生期变化或增生过长,呈无分泌期状态。
  5. 宫腔镜检査通过宫腔镜的直视,选择病变区域进行活检,诊断宫腔病变。
  6. 激素测定经前测血孕二醇值,表现增生期水平为无排卵;测血催乳激素水平及甲状腺功能,排除其他内分泌疾病。
  7. 尿妊娠试验或血HCG检测有性生活者,应除外妊娠及妊娠相关 疾病。
  8. 宫颈细胞学检査用于排除宫颈癌及癌前病变。宫颈黏液结晶检查经前出现羊齿状结晶提示无排卵。

诊断与鉴别诊断

诊断

  1. 患者年龄、子宫出血情况以及妇科检查,排除器质性病变后可初步确定诊断。
  2. 子宫内膜的病理组织检查、B超检查、基础体温测定、激素水平测定、宫颈黏液涂片、明道细胞涂片等了解卵巢的排卵功能。
  3. 体格检查,检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫器质性病变;注意出血来自宫颈表面还是宫颈管内。

鉴别诊断

诊断功血时必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血,尤其青春期少女的阴道或宫颈部恶性肿瘤,育龄妇女子宫黏膜下肌瘤和滋养细胞肿瘤,以及绝经过渡期、绝经期妇女子宫内膜癌所致出血最易误诊为功血,应特别注意鉴别。

  1. 异常妊娠或妊娠并发症如异位妊娠、流产、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。
  2. 生殖道肿瘤如子宫内膜癌、子宫颈癌、滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。
  3. 生殖道感染如急慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。
  4. 性激素药物使用不当如口服避孕药或口服其他激素类药引起的突破性或撤退性出血等。
  5. 全身性疾病如血液病、肝病、甲状腺功能亢进或低下、肾上腺功能失调等。

西医治疗

治疗原则

功血的治疗原则是止血、调整周期,无排卵型功血促进排卵,排卵型功血促进黄体功能的恢复。青春期及生育期无排卵型功血以止血、调整周期、促排卵为主;绝经过渡期患者以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为原则。

一般治疗

贫血者应补充铁剂、维生素C、蛋白质,严重贫血者需输血。流血时间长者,给予抗生素预防感染。出血期间应加强营养,避免过劳,保证充分休息。

药物治疗

功血的一线治疗。常采用性激素止血和调整月经周期。出血期可辅用促进凝血和抗纤溶药物,促进止血。

无排卵性功血

  1. 联合用药性激素联合用药的止血效果优于单一药物。
  2. 雌激素:应用大剂量雌激素可使子宫内膜迅速生长,短期内修复创面而止血,用于大量急性出血而有明显贫血的青春期功血者。
  3. 孕激素:体内有一定雌激素水平的患者,使用孕激素治疗,临床上又称“药物刮宫”。
  4. 雄激素:雄激素有对抗雌激索、抑制子宫内膜生长、增加子宫肌肉及子宫血管张力的作用,从而改善盆腔出血,减少出血。本法适用于绝经过渡期出 血不多者。
  5. 调整月经周期
    1. 雌、孕激素序贯法:即人工周期,适于青春期功血或生育期功血内源性雌激素水平较低者。
    2. 雌、孕激素联合法:开始即用孕激素以限制雌激索的促内膜生长作用,使撤药性出血逐步减少,其中雌激索可以预防孕激索的突破性出血。适用于生 育期功血内源性雌激素水平较髙者或绝经过渡期功血。
    3. 后半周疗法:适用于青春期或绝经过渡期功血患者。可在月经周期后半周服用甲羟孕酮毎日10 mg,连用10天,连续3个周期为一个疗程。
    4. 宫内孕激索释放系统:通过在宫内放置含黄体酮或炔诺酮的宫内节育器,使孕激索在局部接作用于子宫内膜,有减少经量的作用。
  6. 促进排卵
    1. 氯米芬:适用于有一定內源性雌激素水平的无排卵者,是最常用的促排卵药物。
    2. 促性腺激索:适用于低促性腺激素及氣米芬排卵失败者。常用HMG/ HCG联合用药促排卵。HMG或FSH 一般每日剂量75-150U,于撤药性出血3~5天开始,连续7~12天待优势卵泡达成熟标准时,再使用HCG5000~10000U促排卵。并发症为多胎和卵巢过度刺激综合征。
    3. 促性腺激素释放激素(GnRH)本药是天然十肽,利用其天然制品促排 卵,是用脉冲皮下注射或静脉给药,适用于下丘脑性无排卵。

有排卵性功血

  1. 黄体功能不全
    1. 增生期使用低剂量雌激素:可于月经第5天起每日服妊马雌酮0.625mg 或17p-雌二醇1 mg,连续5~7天。
    2. 氯米芬:可在月经第5天开始口服氯米芬50mg,每日1次,共5天。
    3. 促进LH峰形成在监测到卵泡成熟时,使用HCG5000-10000U一次或分两次肌注。
    4. 黄体功能刺激疗法:在基础体温上升后开始,隔日肌注HCG 1000-2000U,共5次,可以使血浆黄体酮明显上升,延长黄体期。
    5. 黄体功能替代疗法:一般选用天然黄体酮制剂,自排卵后开始每日肌肉 注射黄体酮10mg,共10~14天,以补充黄体酮分泌的不足。
    6. 黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗:使用溴隐亭每日25-50mg, 可以使催乳素水平下降,并促进垂体分泌促性腺激素及增加卵巢雌、孕激素分泌,从而改善黄体功能。