大承气汤

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概述

  • 拼音:Dachengqitang
  • 别名:大承气
  • 出处:《伤寒论》

组成

大黄酒洗,四两(12g)、厚朴去皮,炙,半斤(24g)、枳实,五枚(12g)、芒硝三合(9g)

方歌

方歌一 方歌二
大承气汤用硝黄,配伍枳朴泻力强; 大承气汤用芒硝,
痞满燥实四症见,峻下热结宜此方; 枳实大黄厚朴标;
去硝名曰小承气,便硬痞满轻泻良, 去硝名为小承气,
调胃承气硝黄草,便秘口渴急煎尝。 调胃只用硝黄草。

功效

峻下热结

主治

阳明腑实证

大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,甚或潮热谵语,手足溅然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉实。

热结旁流证

下利清水,色纯青,其气臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。

里热实证之热厥、痉病或发狂等

里热实证之热厥、痉病或发狂等由里热实证所致者。

用法

  • 上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服。得下,余勿服
  • 现代用法:水煎,先煎厚朴、枳实,后下大黄,芒硝溶服。

方解

本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑,入里化热,或温病邪入胃肠,热盛灼津,燥屎乃成,邪热与肠中燥屎互结成实所致。实热内结,胃肠气滞,腑气不通,故大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀痛;燥屎结聚肠中,则腹痛拒按,按之坚硬;里热炽盛,上扰神明,故谵语;四肢皆禀气于阳明,阳明经气旺于申酉之时,热结于里,郁蒸于外,故潮热、手足溅然汗出;舌苔黄燥或焦黑燥裂,脉沉实是热盛津伤,燥实内结之征。

前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”,即自觉胸脘闷塞不通,有压重感;“满”,是脘腹胀满,按之有抵抗感;“燥”,是肠中燥屎干结不下;“实”,是实热内结,腹痛拒按,大便不通,或下利清水而腹痛不减,以及潮热谵语,脉实等。至于“热结旁流”证,乃燥屎坚结于里,胃肠欲排不能,逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等,皆因实热内结,或气机阻滞,阳气受遏,不能外达于四肢;或热盛伤津劫液,筋脉失养而挛急;或胃肠浊热上扰心神,神明昏乱等所造成。证候表现虽然各异,然其病机则同,皆是里热结实之重证,法当峻下热结,急下存阴,釜底抽薪

  1. 方中大黄苦寒通降,泻热通便,荡涤胃肠实热积滞,是为君药。
  2. 芒硝咸寒润降,泻热通便,软坚润燥,以除燥坚,用以为臣。硝、黄配合,相须为用,泻下热结之功益峻。
  3. 实热内阻,腑气不行,故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞,合而用之,既能消痞除满,又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。

四药相合,共奏峻下热结之功。本方峻下热结,承顺胃气之下行,故名“大承气”。吴瑭《温病条辨》说:“承气者,承胃气也……曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。”

  • 热结旁流,治以大承气汤,是因“旁流”为现象,燥屎坚结才是本质,故用峻下,使热结得去,“旁流”可止,乃属“通因通用”之法。
  • 热厥,治以大承气汤,是因四肢厥冷为假象,里实热结是本质,所谓“热深者,厥亦深”,四肢虽厥寒,但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候,故用寒下,使热结得下,气机宣畅,阳气敷布外达,而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证,亦称为“寒因寒用”。

本方煎服方法为先煎枳、朴,后下大黄,芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻,久煎则泻下之力缓,正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说:“生者气锐而先行,熟者气钝而和缓。”

君药 大黄 苦寒通降,泻热通便,荡涤胃肠热积滞
臣药 芒硝 泻热通便,软坚润,以除燥坚
佐药 厚朴 枳实 厚朴下气除、枳实行气消,合而用之,既能消痞除满,又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。

配伍意义

泻下与行气并重,泻下以利行气,行气以助泻下。针对痞满燥实。

运用

辨证要点

本方为治疗阳明腑实证的基础方,又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四症,及舌红苔黄,脉沉实为辨证要点。

加减变化

若兼气虚者,宜加人参以补气,以防泻下气脱;兼阴津不足者,宜加玄参,生地等以滋阴润燥。

现代运用

本方常用于急性单纯性肠梗阻粘连性肠梗阻蛔虫性肠梗阻急性胆囊炎急性胰腺炎幽门梗阻,以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。

使用注意

  1. 本方为泻下峻剂,凡气虚阴亏、燥结不甚者,以及年老、体弱等均应慎用;
  2. 孕妇禁用;
  3. 注意中病即止,以免耗损正气。

案例

便闭

曾治白以采,患腹痛作泄,逾月不愈,姜、附服过无数。其人禀气素盛,善宴啖肉食,因自恃强壮,病中不节饮食而酿胃实之证,大便转闭,自汗出,昏愦不醒人事,谵语狂乱,心腹胀满,舌苔焦黄,干燥开裂,反通身冰凉,脉微如丝,寸脉更微,殊属可疑。予细察之,其声音烈烈,扬手掷足,渴欲饮冷,而日夜不寐,参诸腹满等症,则胃实确无疑矣。更察遍身冰冷,厥热亢极,隔阴于外也,脉微者,结热阻遏中焦,营气不达于四肢也,正所谓阳极似阴之证。急与大承气汤一剂无效,连服四剂无效。予因忖道,此证原从三阴而来,想有阴邪未尽,观其寸脉,其事著矣。竟于大承气汤中加附子三钱以破其阴,使各行其用,而共成其功。服一剂得大下,寸脉即出,狂反大发,予知其阴已去矣,附子可以不用,单投承气,病势略杀,连服四剂。前后加芒硝、大黄各服半斤而安。可见三阴寒证,因有宿食,转属阳明而成燥结者,有如是之可畏也。(齐秉慧.1999.齐氏医案.北京:中国中医药出版社)

〔按〕此患者禀气素盛,平素嗜食酒肉,加之又过服大辛大热之品,遂致热结阻滞中焦而见大便闭,热结内扰心神之昏愦不醒人事,谵语狂乱等,因热结内阻较甚,阻遏阳气的运行,故见通身冰凉,为热深厥亦深之象。综观之,此乃热结壅盛,形证俱实之证,故重用大黄、芒硝以峻泻热结,本使积滞从下而出,则诸证自愈,然热结积滞阻遏阳气,阳热之证又从三阴而来,故加用大辛大热之附子走而不守,迅速通行十二经脉,破其阴,则寸脉即出,燥热内扰神明,此时宜去附子。故治疗时宜详加辨析,所谓差之毫厘,谬之千里。

便闭

予尝诊江阴街肉庄昊姓妇人,病起六七日,壮热,头汗出,脉大,便闭七日未行,身不发黄,胸不结,腹不胀满,惟满头剧痛,不言语,眼张,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨,证颇危重。余曰:目中不了了,睛不和,燥热上冲,此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治,病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。大黄四钱枳实三钱 川朴一钱 芒硝三钱。并嘱其家人速煎服之,竟一剂而愈。(曹颖甫.1979.经方实验录.上海:上海科学技术出版社)

〔按〕此便闭证为实热与积滞壅蛄于胃肠,腑气不通所致。阳明邪热亢甚则见壮热;里热扰乱心神,故可见神昏等。《灵枢·大惑论》指出:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精”,邪热炽盛,真阴欲竭,以致目中不了了,睛不和。此阳明内热,非急下存阴,不能挽救,故治以峻下热结之法,使实热与积滞一剂而除,则诸证自愈。

二便不通

张景岳治一壮年,素好火酒,适夏月醉则露卧,不畏风寒,此其食性脏气,皆有大过人者。因致热结三焦,二便俱闭。现以大承气汤,用大黄五、七钱如石投水。又用神祐丸及导法,俱不能通,且前后俱闭,危益甚。遂仍以大承气汤,加生地黄二两,芒硝三钱,又加牙皂二钱煎服。黄昏进药,四鼓始通。大便通而小便渐利,此所谓盘根错节,并非斧斤不可者。若优柔不断,鲜不害矣。(魏之琇.1957.续名医类案.北京:人民卫生出版社)

〔按〕平时嗜饮火酒,内有蕴热,又外感风寒,入里化热,致热结三焦,二便俱闭,故用大承气汤治之,旨在荡涤实热积滞,但方中大黄仅用五、七钱,此病重药轻,杯水车薪,故疗效不显。此证属热结甚,阴液伤,遂在大承气汤中加大芒硝用量以助增液通便之力,配伍牙皂以增通里攻下之用,生地黄助清热滋阴。诸药舍用,可达荡涤积滞,急下存阴之功。

痉厥

孟河金奎官,发热,有汗不解,脘痞作痛,神昏谵语,时常痉厥,口干苔黄,中心灰黑厚腻。医皆束手无策,请余诊之,脉采沉实而滑,此阳明内热,非急下存阴,不能挽救。酒炒大黄五钱 芒硝三钱枳实一钱厚朴一钱,一剂,大便畅行二次,热退神清,痉厥皆止。以粳米熬粥,缓缓与服。约两日,即知饥而痊。(费绳甫.2006.孟河四家医集·费绳甫医话医案.南京:东南大学出版社)

〔按〕痉厥之证有诸多病因,若为阳明内热炽盛,耗伤津液,筋脉失养所致,治宜急下存阴之法。临证可见脘痞作痛、发热、口干苔黄,中心灰黑厚腻等热盛津伤,腑气不通之象,故用大承气汤,使阳明内热从大便而出,热退则神清,痉厥自止。攻下过猛易伤胃气,注意药后宜用粳米熬粥调护脾胃,固护正气,祛邪不伤正。

伤寒里实

陆祖愚治顾玉严,年六十,患伤寒,服药头疼骨痛已除,身热烦躁,兼发赤斑而狂。诊之,六脉沉数有力。目瞪直视,噤不出声,舌黑芒刺,四肢冰冷。询其大便,二十日不行。谓年虽高,脉尚有神,力任无事。投大承气汤。目闭昏沉,成谓决死。一二时顷腹中鸣响,去燥屎若干,诸证脱然。仅存一息,改用人参、麦冬、归、芍、芪、术调理而安。(魏之琇.1957.续名医类案.北京:人民卫生出版社)

〔按〕本案为伤寒入里化热,邪热内扰神明,故见烦躁,发狂;热结内盛,阻遏阳气运行而致四肢冰冷。其大便二十日不行,表明积滞燥屎壅结肠胃,腑气不通。虽年高,但其脉尚有神,力任无事,可以用峻下热结之大承气汤通导大便,使燥屎从下而走,积滞消,腑气通,诸证除。药后以补养气血之药调理而安。可见,医者详加审因,准确辨证,合理施治,方能达到治疗目的。