大柴胡汤

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概述

  • 拼音:
  • 出处:《金匮要略》

组成

柴胡半斤(15g)、黄芩三两(9g)、芍药三两(9g)、半夏半升(9g),洗、生姜五两(15g),切、枳实四枚(9g),炙、大枣十二枚(4枚),擘、大黄二两(6g)

方歌

大柴胡汤方歌
大柴胡汤用大黄
枳芩夏芍枣生姜
少阳阳明同合病
和解攻里效力强
本方是:小柴胡汤小承气汤加减合成

功效

和解少阳,内泻热结。

主治

少阳阳明合病

往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不解或协热下利,舌苔黄,脉弦数有力。

用法

  • 上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煮,温服一升,日三服
  • 现代用法:水煎2次,去滓,再煎,分2次温服

方解

本方系小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成,亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成,是和解为主与泻下并用的方剂。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方,因兼阳明腑实,故去补益胃气之人参、甘草,加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证。因此,本方主治少阳阳明合病,仍以少阳为主。症见往来寒热、胸胁苦满,表明病变部位仍未离少阳;呕不止与郁郁微烦,则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重,再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参,说明病邪已进入阳明,有化热成实的热结之象。在治法上,病在少阳,本当禁用下法,但与阳明腑实并见的情况下,就必须表里兼顾。《医方集解》说:“少阳固不可下,然兼阳明腑实则当下。”

  1. 方中重用柴胡为君药,
  2. 配臣药黄芩和解清热,以除少阳之邪;轻用大黄配枳实以内泻阳明热结,行气消痞,亦为臣药。
  3. 芍药柔肝缓急止痛,与大黄相配可治腹中实痛,与枳实相伍可以理气和血,以除心下满痛;半夏和胃降逆,配伍大量生姜,以治呕逆不止,共为佐药。
  4. 大枣与生姜相配,能和营卫而行津液,并调和脾胃,功兼佐使。

总之,本方既不悖于少阳禁下的原则,又可和解少阳,内泻热结,使少阳与阳明合病得以双解,可谓一举两得。正如《医宗金鉴·删补名医方论》所说:“斯方也,柴胡得生姜之倍,解半表之功捷;枳、芍得大黄之少,攻半里之效徐,虽云下之,亦下中之和剂也。”然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大,名曰“大柴胡汤”。

君药 柴胡 苦平,入肝胆经,透泄少阳之邪,并能疏泄气机之郁滞,使少阳半表之邪得以疏散
臣药 黄芩 苦寒,和解清热,以除少阳之邪;清泄少阳半里之热,柴胡之升散,得黄芩之降泄,两者配伍,是和解少阳的基本结构
大黄、枳实 轻用大黄配枳实以内泻阳明热结,行气消痞
佐药 芍药 芍药柔肝缓急止痛,与大黄相配可治腹中实痛,与枳实相伍可以理气和血,以除心下满痛
半夏、生姜 半夏和胃降逆,配伍大量生姜,以治呕逆不止
使药 大枣 与生姜相配,能和营卫而行津液,并调和脾胃

配伍意义

运用

辨证要点

本方为治疗少阳阳明合病的常用方。临床应用以往来寒热,胸胁苦满,心下满痛,呕吐,便秘,苔黄,脉弦数有力为辨证要点。

加减变化

兼黄疸者,可加茵陈、栀子以清热利湿退黄;胁痛剧烈者,可加川楝子、延胡索以行气活血止痛;胆结石者,可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。

现代运用

本方常用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。

使用注意

古籍摘要

案例

伤寒

有人病伤寒,心烦喜呕,往来寒热,医以小柴胡与之,不除。予曰;脉洪大而实,热结在里,小柴胡安能去之?仲景云:伤寒十余日,热蛄在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。三服而病除。大黄荡涤蕴热,伤寒中要药。王叔和云:“若不用大黄,恐不名大柴胡。”大黄须是酒洗,生用为有力。(许叔微.1959.普济本事方.上海:上海科学技术出版社)

〔按〕心烦喜呕、往来寒热,示病邪仍在半表半里,但小柴胡汤无效,且脉见洪大而实,提示热结在里,故用大柴胡汤获效。临床应用以少阳、阳明证并见为依据,不必拘泥于“伤寒十余日”。

热入血室

吾友李绮珊,积学中人亦医学中人也。辛卯6月,其妻吕氏月事后少腹痛,午后寒热往来约2小时,惟衷热甚微,病者不觉其苦,医者亦不觉其病情之在于斯也,或清或温俱未获效。痛发则痛楚呻吟,几至昏不知人,延余相商。予曰:月事后腹痛,且有寒热,其为热入血室无疑,投以大柴胡汤,2剂痊愈。固有使用,故用大柴胡也。(易巨荪医案,录自何任等.1991.金匮方百家医案评议.杭州:浙江科学技术出版社)

〔按〕患者于月事后少腹疼痛,寒热往来,此为热入血室,按理当用小柴胡汤和解之。然有便闭,阳明腑气不通,故不用小柴胡汤,而用大柴胡汤双解之。

胁痛

李某,女。患胆囊炎,右季肋部有自发病与压痛感,常有微热,并出现恶心,食欲不振,腹部膨满,鼓胀嗳气,脉弦大。投以大柴胡汤加味:柴胡12克 白芍9克 枳实8克 川军6克 黄芩9克 半夏9克 生姜15克 大枣4枚(擘) 金钱草24克 滑石12克 鸡内金12克。连服7剂,食欲见佳,鼓胀嗳气均大减。再进原方4剂,胁痛亦轻,惟微热未退,改用小柴胡汤加鳖甲、青篙、秦艽、郁金治之。(陈可冀等.1978.岳美中医案集,北京:人民卫生出版社)

〔按〕季肋属少阳,腹满嗳气为阳明腑实,少阳阳明并病,故用大柴胡汤利胆腑、泄阳明,取六腑以通为用之旨也。加金钱草利胆清热,滑石利尿泄热,鸡内金克化积热。此方亦可用于黄疸属胆石症者。