头痛

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头痛是临床常见的自觉症状,可单独出现,亦可见于多种疾病的过程中。 因外感六淫、内伤杂病而引起的,亦可出现于多种急、慢性疾病中。头痛剧烈, 经久不愈,反复发作者,又称为“头风”。因外感六淫和内伤杂兵两大类是头痛的主要因素,分虚、实、寒、热兼变而治之。

西医病因及发病机制

病因

分为原发性和继发性两类。前者不能归因于某一确切病因,也可称为特发 性头痛,常见的如偏头痛、紧张型头痛;后者病因可涉及各种颅内病变如脑血管 疾病、颅内感染、颅脑外伤,全身性疾病如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性 药物等。

发病机制

主要是由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激,经痛觉传导通路 传导到达大脑皮层而引起。颅内痛敏结构包括静脉窦(如矢状窦)、脑膜前动 脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经(V)、舌咽神经(K)和迷走神经(X)、颈内 动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉中继核等;颅外痛敏结构包括颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉 和颅外动脉、第2和第3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔黏膜等。机 械、化学、生物刺激和体内生化改变作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛。

中医病因病机

病因多端,不外乎外感和内伤两大类。头为“诸阳之会”“清阳之府”,五脏精华之血、六腑清阳之气皆上注于头。因其位置高属阳,在内、外因中以风邪和 火邪最易引起头痛,所谓颠顶之上唯风可到,火性炎上。

外感引起

因起居不慎、坐卧当风等感受六淫之邪,上犯颠顶,清阳之气受阻,气血凝滞,阻碍脉络而致头痛,外感六淫所致头痛以风邪为主,多夹寒、热、湿邪。

内伤所致

内伤所致头痛主要与肝、脾、肾三脏病变及瘀血有关。脑主要依赖肝肾精血及脾胃运化水谷精微、输布气血以濡养,故肝、脾、肾病影响于脑而致头痛。

  1. 肝阳上亢郁怒伤肝,肝气郁结,气郁化火,火性炎上,上扰清窍则为头痛;或肝阴不足,或肾阴素亏,水不涵木,肝阳亢盛,火随气窜,上扰清窍则为头痛。
  2. 肾精亏虚禀赋不足或房劳过度,耗伤肾精,肾精亏虚,脑髓化生不足,脑館空虚则发为头痛;或肾阴久损,阴损及阳,或久病体虚,致肾阳虚弱,清阳不展而为头痛。
  3. 脾胃虚弱饥饱、劳倦或病后、产后体虚,脾胃虚弱,气血化源不足,致使营血亏损,不能上荣于脑髓脉络而致头痛;或饮食不节,嗜酒肥甘,脾失健运,痰湿内生,阻遏清阳,上蒙清窍而为头痛。
  4. 瘀血头痛外伤或久病入络,均可致气滞血瘀。久病气虚,气虚血瘀;头部外伤气血瘀滞,瘀血阻于脑络,则发为头痛。

总之,本病病位在头,涉及脾、肝、肾等脏腑,风、火、痰、瘀、虚为致病的主要因素,脉络阻闭,神机受累,清窍不利为其病机。外感头痛多为外邪上扰清空, 塞滞经络,络脉不通,以实证为主,内伤头痛多与肝、脾、肾三脏的功能失调有 关,以虚实相兼为多。虚实之间可以相互转化,例如痰浊中阻日久,脾胃受损,气血生化不足,营血亏虚,不荣头窍,可转为气血亏虚之头痛。肝阳、肝火日久,阳热伤阴,肾虚阴亏,可转为肾精亏虚的头痛,或阴虚阳充,虚实夹杂之头痛 各种头痛迁延不愈,病久入络,又可转变为瘀血头痛。

临床表现

头痛程度有轻有重,疼痛时间有长有短。疼痛形式多种多样,常见胀痛、闷 痛、斯裂样痛、电击样疼痛、针剌样痛,部分伴有血管搏动感及头部紧箍感,以及 恶心、呕吐、头晕等症状。继发性头痛还可伴有其他系统性疾病症状或体征,如 感染性疾病常伴有发热,血管病变常伴偏瘫、失语等神经功能缺损症状等。头 痛依据程度产生不同危害,病情严重可使患者丧失生活和工作能力。

中医诊断学

以头为诸阳之会,脑为髓海,肾主骨生髓,髓聚而为脑;十二经脉与奇经八脉,其气血皆上注于头。所以,无论外感时邪、脏腑内伤皆可引起头痛。并根据头痛部位、性质的不同,以及头痛的轻重、久暂,可鉴别病在何经与病性的寒热虚实。

以头痛的久暂、微甚辨别外感内伤

  1. 外感头痛,一般起病急骤,病程较短,痛势剧烈,且无休止,其证属实,多因外感风、寒、暑、湿及火邪阻滞经络或上扰清窍所致。临床常见以下三种情况:
    1. 若病人头痛连及项背,痛无休止,兼见恶风畏寒、遇风加剧、常喜裹头、口不渴、苔薄白、脉浮紧等症,此属风寒头痛,为风寒袭表,阻遏太阳经气不利所致。
    2. 若病人头胀痛,甚则如裂,兼见发热恶风、面红、咽痛、口渴喜饮、或搜赤便秘、苔黄、脉浮数等症,此属风热头痛,为风热之邪外袭,上扰清窍所致。
    3. 若病人头重痛如裹,兼见肢体困重、胸闷纳呆、苔白腻、脉濡等症,此属风湿头痛,是外感风湿之邪,上蒙清窍所致。
  2. 内伤头痛,一般起病较慢,病程较长,其痛反复发作、时轻时 重,多属虚证。常因内伤虚损,气血精髓亏少,不能上荣于头,或脑海空虚而痛,其发病尤与肝、脾、肾三脏关系密切,因为脑为髓之海,主要依赖肝肾精血及脾胃运化水谷精微,输布气血以濡养,若三脏功能失常,气血精髓化生不足,必致脑失濡养而发病。 临床常见下列六种情况:
    1. 若病人头痛,痛势绵绵,时发时止,遇劳辄甚,兼见倦怠乏力、气短自汗、脉大无力等症,属气虚头痛,为中气不足,清阳不升,浊阴不降,清窍不利所致。
    2. 若病人头痛而晕,绵绵不休,兼见心悸怔忡、面色少华、唇舌淡、脉细无力等症,属血虚头痛,为血虚而脑府失养所致。
    3. 若病人头脑空痛,每兼眩晕、腰膝酸软、耳鸣,或遗精带下、脉沉细无力等症,属肾虚头痛,为肾虚精髓不足,髓海空虚所致0
    4. 若病人头痛而眩,时作筋掣,两侧为重,兼见目胀畏光、心烦易怒、面红口苦或胁痛、舌红、脉弦或弦细而数等症,此属肝阳头痛。为情志不舒,肝失条达,气郁化火,风火上扰;或肝体不足,肝用有余,风阳上扰清空所致。
    5. 若病人头痛时作,昏蒙沉重,兼见胸皖痞闷、纳呆呕恶,或呕吐痰涎、舌苔白腻、脉滑或弦滑等症,此•属痰浊头痛。及由脾失健运,痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,蒙蔽清空所致。
    6. 若病人头痛如针刺,痛有定处,反复发作,经久不愈,舌紫黯或有瘀斑、脉细涩,或有头部外伤病史等,此属瘀血头痛。为外伤跌仆或久病入络,气滞血瘀,头部经络痹阻所致。

以头痛的部位识病在何经

头为诸阳之会,手足三阳经均循于头面,厥阴经亦上会于巅顶,由于受邪之脏腑经络不同,头痛的部位亦异,故根据不同部位的头痛,可以追溯病变所在的经络。如:

  1. 头后部疼痛,下连于项,多属太阳头痛;
  2. 前额部及眉棱疼痛,多为阳明头痛;
  3. 两侧疼痛,并连及耳部,多为少阳头痛;
  4. 痛在巅顶,或连目系,则多为厥阴头痛。

诊断和鉴别诊断

诊断

  1. 头部疼痛为主要临床表现。
  2. 头痛部位可发生在前额、两颞、颠顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、剌痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作,或缓慢起病,或反复发作,时痛时止。疼痛的持续时间可长可短,可数分钟、数 小时、数周,甚至长期疼痛不已。
  3. 外感头痛者有起居不慎,感受外邪的病史;内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后长期疼痛不已。

鉴别诊断

  1. 外感头痛与内伤头痛的鉴别要点:外感头痛者多有起居不慎、感受外 邪的病史,起病较急,病势较剧,多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛、痛无休止,内伤头痛者常有饮食劳倦、房室不节、病后体虚等病史,一般起病缓慢,病 势较缓,多表现为隐痛、空痛、昏痛、痛处固定、痛势悠悠,遇劳加重,时作时止。
  2. 头痛的不同部位与经洛的关系:太阳头痛,多在头后部,下连于项;阳明头痛,多在前额部及眉棱骨等处;少阳头痛,多在头之两侧,并连及于耳;厥阴头痛则在颠顶部位,或连目系。
  3. 头痛的证候判断:头痛因于痰湿者,重坠或胀;肝火者,跳痛;寒厥者,冷痛而剌痛;阳亢者,痛而胀;气血、肝肾阴虚者,隐痛绵绵或空痛。

辨证论治

辨证治疗

一般而言,初病为外感多实,治宜祛邪,以祛风散邪为主,根据不同的病因施以不同治法,如风寒头痛则以疏风散寒为治,风热头痛则以疏风清热为治,风 湿头痛则以祛风胜湿为治。久病多为内伤,病证多虚,以滋养阴血补虚为主。有虚中夹实者,如瘀血、痰浊等,当权衡主次,随证治之。

证候分型

头痛中医辨证论治
证型 证候 治法 方药(加减)
外感头痛 风寒头痛 头痛起病较急,痛连项背,恶风畏寒,遇风受寒加重,常喜裹头,口不渴,或兼鼻塞流清涕等症,舌苔薄白,脉浮或浮紧 疏风散寒 川芎茶调散
风热头痛 头痛而胀,甚则头痛如裂,发热恶风,面红目赤,口渴客饮,大便不杨 或便秘,小便黄,舌红苔黄,脉浮数 祛风清热 芎芷石膏汤
风湿头痛 头痛如裹,肢体困重,胸闷纳呆,大便溏薄,小便不利,苔白腻,脉濡滑 祛风胜湿 羌活胜湿汤
内伤头痛 肝阳头痛 头痛而眩,时作筋掣,两侧为甚,心烦易怒,睡眠不宁,胁痛,面红目赤,口苦;舌红,苔薄黄,脉弦有力或弦细数 平肝潜阳 天麻钩藤饮
血虚头痛 头痛而晕,心悸失眠,面色少华,神疲乏力,遇劳加重,舌质淡,苔薄白,脉细 养血滋阴 加味四物汤
痰浊头痛 头痛昏蒙,赚醐,纳呆呕恶,舌苔白腻,脉滑数或弦滑 化痰降逆 半夏白术天麻汤
肾虚头痛 头痛且空,眩晕耳鸣,腰膝酸软,神疲乏力,滑精带下,舌红少苔,脉细无力 补肾填精 大补元煎
瘀血头痛 头痛经久不愈,痛处固定不移,痛如锥剌,或有头部外伤史,舌紫暗,或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉沉细或涩 化瘀、通窍 通窍活血汤

头痛部位及“引经药”选择

头痛,除根据辨证论治原则外,还可以根据头痛的部位,参照经络循行路线,选择引经药,可以提髙疗效。如下: 太阳经头痛选用羌活、蔓荆子、川芎; 阳明经头痛,选用葛根、白芷、知母; 少阳经头痛,选用柴胡、黄芩、川穹; 太阴经头痛选苍术; 少阴经头痛选细辛; 厥阴经头痛,选用吴茱萸、藁本等。

头痛引经药
头痛部位 所属经络 引经药
前额连及眉棱骨痛 阳明经 白芷葛根知母
后头痛连项 太阳经 羌活蔓荆子川芎
头两侧连及太阳穴 少阳经 柴胡黄芩川芎
癫顶头痛 厥阴经 藁本吴茱萸
脑中痛或牵及与齿 少阴经 细辛
全头重痛 太阴经 苍术

西医辨病

头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛,为最常见的临床症状之一。西医学的偏头痛、群集性头痛、紧张性头痛,髙血压病、副鼻窦炎、颅内肿瘤等出现以头痛为主症者,均可参考本病辨证论治。

偏头痛

偏头痛为发作性的血管-神经功能障碍,以反复发生的偏侧或双侧头痛为特征。部分患者有头部不适、烦躁等前驱症状及视觉改变(暗点、亮光、异彩或 较复杂的幻觉)的先兆。发作频率不定,每年一至数次或者每月一至数次不等;女性多于男性。

三叉神经痛

原发性三叉神经痛常呈阵发性电击样剧痛,沿三叉神经分布区域放射。

群集性头痛

群集性头痛是一种表现为眶部和头部疼痛的神经-血管功能障碍,以反复的密集性发作为特征。男性多于女性。部分患者有家族史。

紧张性头痛

大多由于忧虑或焦虑所致的持久性头、面、颈部的血管收缩所引起;女性较 常见。

高血压病头痛

与血压升高的水平相关,恼怒、失眠、劳累是诱发和(或)加重头痛的因素,血压检测有助于诊断。

副鼻窦炎

头痛是由于副鼻窦的炎症引起,脓性鼻涕与头痛并见是本病的临床特点。

颅内肿瘤

持续性、加重性头痛是其临床特征,头颅CT、MRI等有占位改变。