妇产科学绪论

来自中医墨笔
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妇产科学是临床医学的重要组成部分。在漫长的医学发展史中,临床医学各学科的分工日趋明确,妇产科学也随之演变为一门独立的学科。对医学生而言,妇产科学是与内科学、外科学和儿科学并列的四大临床必修课程和主干课程之一。

妇产科学的范畴

妇产科学(obstetrics and gynecology)是专门研究女性生殖系统生理、病理变化以及生育调控的一门临床医学学科,由产科学(obstetrics)和妇科学(gynecology) 组成。

产科学是一门研究女性在妊娠期、分娩期及产褥期全过程中孕产妇、胚胎及胎儿所发生的生理和病理变化,并对病理改变进行预防、诊断和处理的临床医学学科。产科学通常包括产科学基础、生理产科学、病理产科学和胎儿医学。围产医学(perinatology)是一门交叉学科,专门研究围产期孕妇、胎 儿及早期新生儿的监护及其病理改变的预防、诊断和处理° 母胎医学(maternal fetal medicine)概念的 出现,使产科学从以母体为中心的理论体系转向母胎统一管理的理论体系。

妇科学是一门研究女性非妊娠期生殖系统生理和病理改变,并对病理改变进行预防、诊断和处理的临床医学学科,妇科学通常包括妇科学基础、女性生殖器炎症、女性生殖器损伤和发育异常、女性生殖器肿瘤、女性生殖内分泌异常及其他特有疾病。

计划生育学(family planning)在我国是一门独立的亚学科。女性计划生育主要研究生育的调控, 包括生育时期的选择、生育数量和间隔的控制及非意愿妊娠的预防和处理等。

妇产科学的起源与发展

虽然医学形成于某一历史时期,但疾病与人类同样古老,甚至先于人类。考古学家已在旧石器时期(250万年前一1万年前)的人类股骨上发现长有骨瘤,并在古埃及(约公元前3000—公元前300年)的木乃伊中找到血吸虫病的证据。古代人类对疾病的认识归之于超自然的鬼神,祈祷、巫术及各种魔法于是成为原始的医疗行为,其中颅骨环钻术即是当时盛行的手术之一。

出现于古埃及的“纸草书”是现存最早的医学文档,其中写于公元前1825年的《Kahun妇科纸草书》被认为是第一部妇产科学专著。约公元前500年,古希腊人开始认识到疾病源于自然原因,Hip・ pocrates(公元前460—公元前337年)创立的“体液论”将人的疾病归因于体内血液、黏液、胆汁和水四 种体液平衡失调,当时的《希氏文集》已涉及妇产科学内容c Herophilus于公元前4 世纪第一次对人类 女性生殖器作了描述。以Galen( 129-210年)为代表的古罗马医学家对医学发展贡献巨大,其中Sor-amis(公元98-138年)撰写的《论妇女病》对月经、避孕、分娩、婴儿护理等作了详细论述,被誉为妇产 科学的创始人。虽然中世纪(约5—15世纪)期间欧洲医学发展缓慢,但出现了专职助产士。

文艺复兴时期(约14世纪末一18世纪)的解剖学获得了巨大发展,1543年著名的《人体的构造》问世。意大利解剖学家Fallopio首次发现了输卵管并完整描述了女性内生殖器,输卵管因此命名并沿 用至今。解剖学的发展推动了产科技术的进步,16世纪法国外科医师PaM发明了转胎位术。1609年 法国助产士 Bourgeois出版了最早的助产术专著。大约于17世纪英国Chamberlen家族发明了产钳,但由于对其严格保密,直至18世纪初才被公开并普遍使用,产钳的应用极大地降低了孕产妇和新生儿死亡率。英国产科医师Smwllie在1752-1764年发表了《论助产学理论与实践》,对分娩各过程进行了充分的解说。1774年英国产科医师Hunter岀版了《图解人体妊娠子宫解剖》,描述了胎儿发育的 各个阶段。至此,一门独立的产科学已基本形成。剖宫产(Caesarean section)的起源带有神话色彩,相 传古罗马凯撒大帝是经剖宫产出生,但可信度很低。由于古罗马的法典规定孕妇死亡后必须和胎儿分葬,剖宫产术最初被用于从死亡母亲体内取出胎儿,但相信剖宫产术应该是在19世纪麻醉及外科技术发展之后才真正应用于临床。

妇科学与外科学同步发展。1801年阴道窥器问世,使妇科检查发生了重大变化。人类历史上第一个腹部手术是由美国外科医师McDowell于 1809年完成的巨大卵巢囊肿切除。第一例经阴道子宫 切除术完成于1813年。在 19世纪麻醉引入临床之前,外科手术仅限于四肢和体表。1846年美国医师 Mortem应用乙酥麻醉首次成功切除了腹部肿瘤,从此开启了腹部外科的历史。虽然英国医师Clay 于 1843年首创经腹子宫切除术,但两位患者均死于手术。直至1853年才由英国医师Burnham完成 了第一例成功的经腹子宫切除术。1878年开始采用手术治疗子宫颈癌,1898年奥地利医师Wertheim 首创了广泛性子宫切除术,该手术虽然几经改进,但基本术式沿用至今。1957年,华裔美国医师李敏求成功应用甲氨蝶吟治愈绒癌,开创了实体瘤化疗的先河。I960年口服避孕药首次在美国批准上市,很少有药物像口服避孕药那样产生如此巨大影响,因为它通过控制生育改变了妇女的生活,使妇女解放成为可能。20世纪的医学发展突飞猛进,腹腔镜技术经过40余年的研究于40年代应用于临床,从而使腹部手术发生了巨大改变。1967年第一部腹腔镜手术专著出版,使得这一新技术在世界广泛传播,迄今绝大多数妇科手术均能在腹腔镜下完成。1978年英国医师Edwards等采用体外受精和胚胎移植的方法诞生了第一例“试管婴儿”,人类辅助生殖技术因此发生了革命性的变化,并推动了生殖科学的进步。20世纪80-90年代,以德国学者Hausen为代表的科学家确立了人乳头瘤病毒 与子宫颈癌之间的因果关系,使子宫颈癌成为第一个病因明确的恶性肿瘤。2006年人类第一个肿瘤疫苗(HPV疫苗)问世。

19世纪上叶,西医开始传入我国,多家西医院在我国沿海城市相继开设。与此同时,西医教学也在我国各地相继出现,1929年杨崇瑞在北京创办了第一家西医助产学校和产院“北京国立第一助产学校和附属产院”,开始了中国人自己创办西医妇产科学校和医院的先河。西医院的开设,推动了我国妇产科学的发展,1877年和1892在中国分别完成了第一例子宫肿瘤手术和剖宫产术。但长期以来,我国的妇产科学和妇女保健事业一直处于落后状态,直至新中国成立后才开始迈入快速发展的新纪元。20世纪50年代的大规模子宫颈癌普查普治和“两病”(子宫脱垂和尿痿)防治,极大地提高了我国妇女的健康水平。在以林巧稚为代表的广大妇产科工作者的长期努力下,我国妇产科学发展迅猛。产科方面,通过对妊娠期高血压疾病等多种妊娠并发症和合并症的研究不断深入,催产、引产及剖宫产技术的不断改进,产前、产时各种胎儿监测技术应用普及,以及围产保健制度的建立,大大提高了产科质量,我国孕产妇死亡率和围产儿死亡率已迈入了世界中等以上发达国家水平。妇科方面,对子宫内膜异位症等各种妇科疾病的基础与临床研究水平持续提升,腹腔镜和宫腔镜等各种微创手术发展迅速,形成了我国自己的诊治特色。妇科恶性肿瘤的研究是我国妇科领域最富成果的工作之一,对妇科肿瘤发病与进展机制研究的深入及手术、化疗、放疗等治疗策略的不断完善,使卵巢癌等妇科肿瘤的生存率达世界先进水平。随着子宫颈癌筛查的不断普及,防控“关口”大幅前移。宋鸿钊等在20世纪50年代开始对妊娠滋养细胞肿瘤的系列研究引领了世界潮流,他所制定的临床分期在20世纪60年代被世界卫生组织(WHO)采纳,其基本框架仍被国际妇产科联盟(FIGO)沿用至今。1988年大陆首例“试管婴儿”诞生,我国辅助生殖技术从此进入了世界先进行列。计划生育方面,1963年第一批国产口服避孕药研制成功,距世界上第一个口服避孕药的上市仅3 年。多项大规模前瞻性多中心临床试验推动了各种新型国产避孕药和宫内节育器的研发及应用,使我国在这一领域长期居世界先进水平。

传统的中医是世界上最古老的医学形式之一。考古学证实,新石器时代(18000年前一5000年前)的“砭石”是迄今发现最古老的医疗工具之一。在甲骨文(公元前14—公元前11世纪)中已记载有20余种病名,其中包括“疾育”(产科名)等。中医学理论最初形成于战国至三国时期(公元前475—公元265年),《黄帝内经》和《神农本草经》分别是我国最早的医学典籍和药物专著。“阴阳”学说源于《易经》,后与“五行”学说一起成为中医学的基本理论体系。东汉末年(约150-219年)张仲景所著的《伤寒杂病论》和《金匮要略》正式确立了辨证论治的原则,为后世临证医学的发展奠定了基础。自西晋(265年)以后,临证各科获得了全面发展。中医最早的产科专著《经效产宝》成书于582年,论述了产科各种病症及处理方法。成书于隋朝的《诸病源候论》中有专门论述妇产科疾病的分卷。宋元时期出现了独立的产科医师和产科专著,1098年杨子建所著的《十产论》详细叙述了各种难产及助产方法,书中所记载的转胎位术早于西方近半个世纪。妇科方面,《妇科百问》和《妇人大全良方》等都代表了当时的最高成就。明清时期(1593年)中药学巨著《本草纲目》问世和“辨证论治”术语正式出现,中医妇产科理论更为系统化、条理化。出书于1620年的《济阴纲目》已将妇产科按经、带、胎、产、杂诸病的纲目分列。在19世纪初西医传入中国前,中医学一直独立发展,为中华民族的繁衍生息作出了巨大贡献。

妇产科学的未来与展望

20世纪末叶自然科学尤其生物学的快速进步,将给未来医学带来美好的前景。在细胞层面,1997年利用成年绵羊乳腺细胞克隆羊获得成功。1998年培养出了全能胚胎干细胞,2007年又利用体细胞重编程技术将成熟细胞成功诱导为多能干细胞(iPSCs),为人类干细胞治疗开启了希望之门。自 噬(autophagy)作为一种新发现的细胞死亡形式,可帮助人们理解多种生理现象和疾病转归,更为一些 疾病治疗开启新的途径。在分子层面,2001年美、中、英、日、德、法多国科学家联合宣布人类基因组图谱完成。之后,蛋白组学等多种组学和冷冻电子显微镜技术相继问世,生物大分子结构与工作机制的解析将对破解疾病的分子机制和药物研发产生决定性影响,医学由此进入后基因时代。疾病分型将由传统的临床病理分型转向分子分型,分子靶向治疗和生物治疗将成为疾病治疗的重要手段,分子标记物测定和分子成像技术也让疾病诊断变得更为准确,最终实现“精准医学”。医学工程的进步也将开创手术的新时代,机器人手术将打开更多的手术“禁区”,将精确与微创推向更高的境界。人工智能引入医学将引起疾病的诊疗决策发生革命性的变化。互联网、大数据、云计算在医疗领域的应用,将在一个前所未有的空间把现有的疾病诊疗模式推向全过程健康管理模式。医学终将迈入“4P”时代,即个体化(personalized)、预测性(predictive)、预防性(preventive)及参与性(participative),从而实现从单纯疾病诊疗的“疾病医学”到集疾病防治和健康维护于一体的“健康医学”的转变。

现代医学和生物技术的进步也将同样改变未来妇产科疾病的诊治理念和模式。胎儿医学将发展为独立的学科,功能基因组学的应用可使许多遗传性疾病的发病风险得以精准评估,产前诊断及胎儿手术等各种胎儿干预技术将把出生缺陷降低到最低限度。功能基因组学也将彻底揭示妊娠期高血压疾病、子宫内膜异位症、卵巢癌等长期困惑人类的妇产科疾病的发病之谜。各种新一代的妇科肿瘤疫苗将会问世。再生医学将使女性生殖器结构和功能重建成为可能。众多新兴技术引入妇产科疾病的防治,使妇产科领域能够真正实现疾病预防和健康维护。

妇产科学课程的特点与学习要点

妇产科学隶属于临床医学,但有其自身特点。首先,妇产科学虽然主要涉及女性生殖系统,但与整体密不可分。譬如,正常月经来潮和排卵有赖于大脑皮质和下丘脑-腺垂体-卵巢轴等一系列神经内分泌调节,其中任何一个环节异常均可导致月经异常或不孕。反之,女性生殖器发生变化也可使其他器官或系统发生变化,例如妊娠对循环系统、呼吸系统等的影响,绝经对骨代谢和心血管疾病等发病风险的影响。第二,妇产科学虽然分为产科学和妇科学,但两者有共同的基础即女性生殖系统,许多产科疾病和妇科疾病互为因果,譬如分娩所致的骨盆底软组织损伤可导致生殖器脱垂的发生,反之输卵管炎症可引起输卵管妊娠、不孕等,卵巢肿瘤和子宫肌瘤可能造成妊娠与分娩的不良结局。第三,妇产科学是临床医学,但也涉及预防医学。本教材除专有“妇女保健”一章外,遗传咨询、产前筛查、子宫颈癌筛查等均为预防医学内容,也是教材的重要组成部分。正确认识妇产科学课程的特点,对全面掌握妇产科学理论与实践极为重要。

学习妇产科学课程通常分为两个阶段,即理论学习阶段和临床实习阶段。一定要认识到理论是基础,要认真学习、扎实掌握妇产科学的基础理论和基础知识,为临床实践打下基础。妇产科学是一门实践性很强的学科,所以只有通过临床实习阶段才能培养正确的临床思维方法,初步逐步掌握各种诊断方法和治疗措施。此外,还应该深刻地认识到,必须具备高尚的医德医风和良好的人文素养,才能充分发挥已掌握的医疗技术,更好地为患者服务。因此,在学习妇产科学的过程中,学生必须充分认清理论学习和临床实习两个阶段学习的重要性,牢固树立“以患者为中心”的服务理念,在不断理论学习和反复临床实践中,逐步把自己培养成为一名“服务好、质量好、医德好、群众满意”的合格医师。