心肌梗死

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中医病名:真心痛

病因

心肌梗塞的主要病因是冠状动脉粥样硬化,偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形等。当冠状动脉内膜下斑块造成管腔狭窄,血流通过缓慢,心肌供血不足,而侧支循环尚未充分建立时,一旦血供进一步急剧中断,使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗塞。

此外,在冠状动脉粥样硬化基础上,冠脉内膜增厚,斑块合并出血、溃疡、钙化等使血管内膜粗糙不平,血小板易于聚集、吸附,从而使管腔内血栓形成或诱发冠脉血管持续痉挛,最终导致冠状动脉完全闭塞而发生心肌梗塞。再如休克、脱水、大出血、外科手术或严重心律失常等可致心排出量骤降,冠状动脉灌流量锐减,均可使心肌供血急剧减少或中断。其它如重体力活动、情绪过分激动或血压剧升,心室负荷明显加重;儿茶酚胺分泌增多,心肌需氧量猛增,冠状动脉供血相对不足,也都是心肌梗塞形成的重要因素。

临床表现

  1. 先兆:以新发生心绞痛(初发型)或原有心绞痛加重(恶化型)为最突出。
  2. 症状:
    1. 疼痛是最常见的起始症状。典型的疼痛部位和性质与心绞痛相似,但疼痛更剧烈。(胸部疼痛为濒死感)
    2. 全身症状:发热、心动过速、白细胞增高、红细胞沉降率增快等。(由细胞坏死产生的感染)
    3. 胃肠道症状:常伴有恶心、呕吐、肠胀气和消化不良,特别是下后壁梗死者。重症者可发生呃逆。
    4. 心律失常:(心肌梗死最常发生的部位是左心室,所以引起室性的心率失常)入院前的主要死因
    5. 低血压合休克(大面积心肌坏死引起左心室泵血不足)
    6. 急性左心衰竭(大面积心肌坏死出现在左心室)
  3. 体征:
    1. 梗死范围不大、无并发症者可无异常体征。
    2. 部分患者可出现心脏浊音界轻度、中毒增大,心尖区第一心音减弱,第四心音奔马律(房性),少数有第三心音奔马律(室性)。

心电图

急性心肌梗死的心电图定性诊断

  1. T波倒置;(表示心肌缺血)
  2. ST段呈弓背向上型抬高;(表示心肌有损伤)
  3. 宽大畸形的病理性Q波。(表示心肌坏死)

心肌梗死的心电图定位诊断

  1. V1~V6广泛前壁心梗
  2. V1~V3前间壁心梗
  3. V3~V5局限前壁心梗
  4. Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

血清心肌坏死标志物

蛋白——有助于早期诊断

蛋白——是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物
(红的早,钙的好)

肌酸激酶同工酶(CK-MB)——其增高反映梗死的范围,其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

鉴别诊断

心绞痛与心肌梗死的鉴别
  心绞痛  心肌梗死
持续时间 3~5分钟 超过30分钟
含化硝酸甘油 有效 无效

西医治疗

  1. 一般治疗
    1. 吸氧、卧床休息。
    2. 建立静脉通道
    3. 镇痛:缓解急性心肌梗死疼痛的最有效药物——吗啡
    4. 硝酸甘油
    5. 阿司匹林
    6. 梗死24小时内避免使用洋地黄制剂。
    7. 纠正水、电解质及酸碱失调。急性左心衰竭——吗啡、利尿剂
    8. 饮食和通便
    9. 右心室梗死者慎用利尿剂(存在左心血容量不足)
  2. 再灌注治疗
    1. 溶栓疗法:尿激酶等
    2. 介入治疗:支架置入等
    3. 紧急CABG:冠状动脉旁路移植术
  3. 药物治疗:硝酸酯类、抗血小板药(阿司匹林)。抗凝药(肝素),β受体阻滞剂,ARB等
  4. 消除心律失常
  5. 治疗心力衰竭
  6. 控制休克治疗

辨证论治

心肌梗死中医辨证论治
证型 证候 治法 方剂(加减)
血瘀证 胸中痛甚,胸闷气促,脘腹胀满,烦躁易怒,心神不宁,唇甲青暗,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉弦涩 活血化瘀
通络止痛
血府逐瘀汤
凝心脉证 胸痛彻背,心痛如绞,胸闷憋气,形寒畏冷,四肢不温,冷汗自出,心悸短气,舌质紫暗,苔薄白,脉沉细或沉紧 散寒宣痹
芳香温通
当归四逆汤

苏合香丸
痰瘀互结证 胸痛剧烈,如割如刺,胸闷如窒,气短痰多,心神不宁,腹胀纳呆,恶心呕吐,舌苔浊腻,脉滑 豁痰活血
理气止痛
瓜蒌薤白半夏汤

桃红四物汤
血瘀 胸闷心痛,动则加重,神疲乏力,气短懒言,心悸自汗,舌体胖大,有齿痕,舌质暗淡,苔薄白,脉细无力或结代 益气活血
祛瘀止痛
补阳还五汤
气阴两 胸闷心痛,心悸不宁,心烦少寐,气短乏力,自汗盗汗,口干耳鸣,腰膝酸软,舌红,苔少或剥脱,脉细数或结代 益气滋阴
通脉止痛
生脉散

左归饮
水泛证 胸痛胸闷,喘促心悸,气短乏力,畏寒肢冷,腰部、下肢浮肿,面色苍白,唇甲淡白或青紫,舌淡胖或紫暗,苔水滑,脉沉细 温阳利水
通脉止痛
真武汤

葶苈大枣泻肺汤
心阳欲脱证 胸闷憋气,心痛频发,四肢厥逆,大汗淋漓,面色苍白,口唇发绀,手足清至节,虚烦不安,甚至神志淡漠,或突然昏厥,舌质青紫,脉微欲绝 回阳救逆
益气固脱
参附龙牡汤