支气管哮喘

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支气管哮喘(Bronchial Asthma)简称哮喘,国内著作也称为哮喘病。是由多种细胞(比如肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经过治疗缓解。支气管哮喘如诊治不及时,随着病程的延长可发生气道不可逆性缩窄和气道重塑。而当哮喘得到控制后,多数患者很少出现哮喘发作,严重哮喘发作则更少见。来自全球哮喘负担的数据表明,尽管从患者和社会的角度来看,控制哮喘的花费似乎很高,但不正确的治疗可导致哮喘反复发作,治疗费用将会更高。因此,合理的防治至关重要。为此,世界各国的哮喘防治专家共同起草,并不断更新了全球哮喘防治倡议(Global Initiative For Asthma,GINA)。GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。

临床表现

症状

  1. 前驱症状:在变应原引起的急性哮喘发作前往往有鼻子和粘膜的卡他症状,比如打喷嚏、流鼻涕、眼睛痒、流泪、干咳、胸闷等。
  2. 喘息和呼吸困难:是哮喘的典型症状,喘息的发作往往较突然。呼吸呈呼气性困难,表现为吸气时间短,呼气时间长,患者感到呼气费力,但有些患者感到呼气和吸气都费力。
  3. 咳嗽、咳痰:咳嗽是哮喘的唯一症状,由于气道的炎症和支气管痉挛而引起。干咳常是哮喘的前兆,哮喘发作时,咳嗽、咳痰症状反而减轻,以喘息为主。哮喘发作接近尾声时,支气管痉挛和气道狭窄减轻,大量气道分泌物需要排除时,咳嗽、咳痰可能加重,咳出大量的白色泡沫痰。有一部分哮喘患者哮喘急性发作时,以刺激性干咳为主要表现,无明显喘息症状,这部分哮喘称为咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)。
  4. 胸闷和胸痛:哮喘发作时,患者可有胸闷和胸部发紧的感觉。如果哮喘发作较重,可能与呼吸肌过度疲劳和拉伤有关。突发的胸痛要考虑自发性气胸的可能。

体征

哮喘的体征可与哮喘的发作有密切关系,在哮喘缓解期可无任何阳性体征。在哮喘急性发作期,根据病情严重程度不同可有不同的体征。

  1. 一般体征:哮喘患者在发作时,精神一般比较紧张,呼吸加快、端坐呼吸,严重时可出现口唇和手指(脚趾)紫绀。
  2. 呼气延长和双肺哮鸣音:在胸部听诊时可听到呼气时间延长而吸气时间缩短,伴有双肺如笛声的高音调,称为哮鸣音。这是小气道梗阻的特征。双肺漫步的哮鸣音在呼气时较为明显,称呼气性哮鸣音。很多哮喘患者在吸气和呼气都可闻及哮鸣音。单侧哮鸣音突然消失要考虑自发性气胸的可能。在哮喘严重发作,支气管发生极度狭窄,出现呼吸肌疲劳时,喘鸣音反而消失,成为寂静肺(silent lung),是病情危重的表现。
  3. 肺过度膨胀特征:即肺气肿体质。表现为胸腔的前后径扩大,肋间隙增宽,叩诊音过清音,肺肝浊音界下降,心浊音界缩小。长期哮喘的患者可有桶状胸,儿童可有鸡胸。严重患者出现端坐张口呼吸,三凹征
  4. 奇脉:重症哮喘患者发生奇脉是吸气期间收缩压下降幅度增大的结果。这种吸气期收缩压下降的程度和气流受限的程度相关,它反映呼吸肌对胸腔压波动的影响程度明显增加。呼吸肌疲劳的患者不再产生较大的胸腔压波动,奇脉消失。严重的奇脉是重症哮喘的可靠指征。
  5. 呼吸肌疲劳的表现:表现为辅助呼吸肌的动用,肋间肌和胸锁乳突肌的收缩,还表现为反常呼吸,即吸气时下胸壁和腹壁向内收。
  6. 重症哮喘的体征:随着气流受限的加重,患者变得更窘迫,说话不连贯,皮肤潮湿,呼吸和心率加快,并出现奇脉和呼吸肌疲劳的表现。呼吸疲劳大于25次/分,心率大于110次/分,奇脉大于25mmHg是重症哮喘的指征。患者垂危状态时可出现寂静肺或呼吸乏力、紫绀、心动过缓、意识恍惚、昏迷等表现。

诊断与鉴别诊断

诊断

  1. 有家族史,过敏史和哮喘发作史。反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
  2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气性困难相为主的哮鸣音,呼气相延长。
  3. 上述症状可经解痉剂治疗缓解或自行缓解。
  4. 血液中IgE以及嗜酸细胞的数量可帮助诊断及进行临床分型。
  5. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
  6. 临床症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:
    1. 支气管激发试验或运动试验阳性;
    2. 支气管舒张试验阳性(FEV1增加15%以上,且FEV1绝对值增加>200ml);
    3. 昼夜PEF变异率≥20%

符合以上1-4条或4、5条者,可确诊为支气管哮喘。以上三种试验方法分别参考词条或相关著作。

鉴别诊断

  1. 左心衰引起的喘息样呼吸困难:过去称为心源性哮喘,发作时的症状与哮喘相似,但其发病机制与病变本质则与支气管哮喘截然不同,为避免混淆,目前已不再用“心源性哮喘”一词。患者多有高血压冠心病风湿性心脏病、二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽、咳粉红色泡沫痰(鉴别要点),双肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律。病情许可做胸部X线检查,可见心脏增大,肺淤血征,有助于鉴别。若一时难以鉴别,可雾化吸入β2受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后,进一步检查,忌用肾上腺素或吗啡类药物,假如是冠心病等而非哮喘,肾上腺素可造成心肌缺氧进一步加重,加剧病情,吗啡则会抑制呼吸,造成更为严重的呼吸困难。
  2. 慢性阻塞性肺疾病(COPD):多见于老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征,双肺或可闻及湿罗音。但临床上严格将COPD和哮喘区分有时十分困难,用支气管扩张剂和口服或吸入激素做治疗性试验可能有所帮助,因为哮喘患者对激素反应好,而COPD患者则较差。目前认为中重度COPD患者也应吸入激素治疗。应该注意,COPD也可与哮喘合并同时存在。
  3. 支气管肺癌:呼吸困难及喘鸣症状呈进行性加重,血痰,痰中可找到癌细胞。胸部X线检查、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。
  4. 除此以外,尚需与胸腔外上气道疾病(比如气管的良恶性肿瘤、异物等)、肺嗜酸性粒细胞增多症、变态反应性支气管肺曲菌病、气管支气管软化及复发性多软骨炎、过敏性血管炎和肉芽肿病、变应性肉芽肿性血管炎、支气管内膜结核等。

治疗

  • 气道炎症是目前工人的最重要的发病机制,被认为是哮喘的本质。
  • 激素是最有效的控制气道炎症的药物
  • 吸入给药是长期治疗哮喘的首选药物。
  • 治疗首选--沙丁胺醇;预防首选--酮替芬

危重哮喘的处理

中医病因、病机

  • 支气管哮喘的内因责于伏痰,病位在肺,与脾、肾、肝、心密切相关。
  • 哮病发生的“夙根”是痰

外邪、饮食、情志等诱动致内伏值宿痰,致痰阻气道,肺气上逆、气道挛急而发病。

中医辨证论治

发作期

  1. 寒哮
    1. 症状:痰少咳吐不爽,面色晦滞带青,口不渴,或渴喜热饮,天冷或受寒易发,形寒怕冷,舌苔白滑,脉浮紧或弦紧
    2. 治法:温肺散寒,化痰平喘
    3. 方药:射干麻黄汤加减或小青龙汤三子养亲汤加减(儿科)
  2. 热哮
    1. 症状:气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,咳痰色黄或白,黏浊稠厚,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,舌苔黄腻,质红,脉滑数或弦滑
    2. 治法:清热宣肺,化痰定喘
    3. 方药:定喘汤加减或麻杏石甘汤
  3. 虚实夹杂
    1. 治法:降气化痰,补肾纳气
    2. 方剂:射干麻黄汤都气丸加减

缓解期

  1. 肺气虚
    1. 症状:语声低微,面色黄白,自汗畏风,咯痰清稀色白,发作期喷嚏频作,鼻塞流清涕,舌淡苔白,脉细弱或虚大。
    2. 治法:补肺固卫
    3. 方药:玉屏风散加减
  2. 脾气虚
    1. 症状:倦怠乏力,食少便溏,面色萎黄,痰多质黏,胸脘满闷,恶心纳呆,或食油腻易腹泻,每因饮食不当诱发,舌质淡,苔白滑或腻,脉细弱
    2. 治法:健脾化痰
    3. 方药:六君子汤加减
  3. 肾气虚
    1. 症状:喘促气短,呼多吸少,动则为甚,心悸,腰酸腿软,耳鸣,劳累后易发,畏寒制冷,舌淡苔白,脉沉细
    2. 治法:补肾纳气
    3. 方药:金匮肾气丸七味都气丸