水肿

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水肿是指体内水液潴留,泛滥于肌肤,表现为以头面、眼睑、四肢、腹背,甚至全身浮肿为特征的一类病证。严重者还可伴有胸水、腹水。

病因病机

病因

水液的正常运行,依赖肺气的通调,脾气的转输,肾气的开阖,三焦气化畅行,小便通利。若外邪侵袭、饮食不节、禀赋不足、久病劳倦,导致肺、脾、肾三脏 功能失调,气化不利,水液停聚,泛溢肌肤,而成水肿。

  1. 风邪外袭肺为水之上源,能通调水道,下输膀胱,又外合皮毛,主一身之表。若风邪外袭,内舍于肺,肺失宣降,不能通调水道,下输膀胱,以致风遏水阻,风水相搏,流溢肌肤,发为水肿。
  2. 疮毒内犯肺主皮毛,脾主肌肉。肌肤患痈疡疮毒,未能清解消透,疮毒内攻,损伤肺脾。肺失通调,津液气化失常;脾失健运,不能运化水湿,导致水液潴留,溢于肌肤,发为水肿。
  3. 外感水湿脾主运化,喜燥恶湿。若久居湿地,或冒雨涉水,衣里冷湿,水湿内侵,困遏脾阳,健运失司,不能升清降浊,水无所制,泛溢肌肤,发为水肿。如湿郁化热,湿热交蒸,三焦壅滞,水道不通,亦能导致水肿。
  4. 饮食不节,劳倦过度过食肥甘,嗜食辛辣,久则湿热中阻;或饥饱无常,过食生冷;或生活饥馑,营养不足;或劳倦太过,均可损伤脾胃,或脾气失养,导致脾运不健,脾失转输,水湿壅滞,泛溢肌肤,而发为水肿。
  5. 禀赋不足,久病不煎先天禀赋薄弱,或因纵欲无节,生育过多,久病不愈或产后,损伤肾气。肾者主水,水液的输布有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。肾气亏虚,不能化气行水,开阖不利,水液内停,泛溢肌肤,则为水肿。

病机

水肿的病位在肺、脾、肾,关键在肾。基本病机为肺失通调,脾失转输,肾失开合,三焦气化不利。

临床表现

全身性水肿

  1. 心脏疾病:风湿病高血压病梅毒等各种病因及瓣膜、心肌等各种病变引起的充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。
  2. 肾脏疾病:急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征肾孟肾炎肾衰竭期、肾动脉硬化症、肾小管病变等。
  3. 肝脏性疾病:肝硬化肝坏死肝癌、急性肝炎等。
  4. 营养性因素:原发性营养不良性水肿,由于食物摄入不足,见于战争或其他原因(如严重灾荒)所致的饥饿;继发性营养不良性水肿见于多种病理情况,如继发性摄食不足(神经性厌食、严重疾病时的食欲缺乏、胃肠疾患、妊娠呕吐、口腔疾患等);消化吸收障碍(消化液不足,肠道蠕动亢进等);排泄或丢失过多(大面积烧伤和渗出、急性或慢性失血等)以及蛋白质合成功能受损、严重弥漫性肝疾患等。

局部性水肿

  1. 淋巴性:原发性淋巴性水肿(先天性淋巴性水肿、早发性淋巴性水肿),继发性淋巴性水肿(肿瘤感染、外科手术等)。
  2. 静脉阻塞性:肿瘤压迫或肿瘤转移,局部炎症,静脉血栓形成,血栓性静脉炎等。可分为慢性静脉功能不全、上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征以及其他静脉阻塞。
  3. 炎症性为最常见的局部水肿。见于丹毒,疖肿等。
  4. 变态反应性荨麻疹,血清病以及食物、药物、刺激性外用药等的过敏 反应等。
  5. 血管神经性属变态反应或神经源性,可因昆虫、机械刺激、温热刺激 或感情激动而诱发。部分病例与遗传有关。

诊断和病证鉴别

诊断

  1. 水肿先从眼睑或下肢开始,继及四肢全身。
  2. 轻者仅眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿,甚则腹大胀满,气喘不能平卧。 更严重者可见尿闭或尿少,恶心呕吐,口有秽味,鼻衄牙宣,头痛,抽搐,神昏谵语等危象。
  3. 可有乳蛾心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

病证鉴别

  1. 水肿与鼓胀:二病均可见肢体水肿,腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大,面色苍黄,腹壁青筋暴露四肢多不肿,反见瘦削,后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿,继及全身,面色白,腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调,导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调,而导致水液泛滥肌肤。
  2. 阳水和阴水:水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急,每于数日之间,肿多由面目开始,自上而下,继及全身,肿处皮肤绷急光亮,按之凹陷即起,兼有寒热等表证,属表、属实,一般病程较短,阴水病因多为饮食劳倦,先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢,肿多由足踝开始,自下而上,继及全身,肿处皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥,属里、属虚或虚实夹杂,病程较长。

辨证论治

辨证要点

水肿的辨证以阴阳为纲,首辨阳水、阴水,区分其病理属性。阳水多因风邪、疮毒、水湿所致。发病较急,每成于数日之间,肿多由面目开始,自上而下,继及全身,肿处皮肤绷急光亮,按之凹陷即起,兼有发热恶寒等表证;或烦热口渴,小便赤涩,大便秘结,皮肤疮疡等毒热证,属表证、属实证,一般病程较短。阴水病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脾肾亏损。发病缓慢,或反复发作,或由阳水转化而来。肿多由足踝开始,自下而上,继及全身,肿处皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥,兼见神疲乏力,纳呆便溏,腰酸冷痛,恶寒肢冷等脾肾两虚之证。属里、属虚或虚实夹杂,病程较长。

阳水与阴水虽有区别,但在一定程度上又可相互转化。如阳水日久不愈,正气日渐耗伤,或因失治、误治,损伤脾胃,水邪日盛,可转为阴水;若阴水复感外邪,水肿剧增,呈现阳水的证候,而成本虚标实之证。

治疗原则

以发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的基本原则。

分证论治

阳水

  1. 风水泛滥证(阳水+表证)
    • 证候:眼睑浮肿,继则四肢全身皆肿,来势迅速,多有恶风发热、肢节酸楚、小便不利等症。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数。偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧。如水肿较甚,亦可见沉脉。
    • 治法:散风清热,宣肺行水。
    • 代表方剂:越婢加术汤加减。
    • 常用药物:麻黄石膏生姜甘草白术大枣
  2. 湿毒浸淫证(阳水+热毒)
  3. 水湿浸渍证
  4. 湿热壅盛证
    • 证候:遍体浮肿,皮肤绷急光亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干 结,舌红苔黄腻,脉沉数或濡数。
    • 治法:分利湿热。
    • 代表方剂:疏凿饮子加减。
    • 常用药物:泽泻、赤小豆、商陆羌活、大腹皮、椒目木通秦艽槟榔、茯苓皮。

阴水

  1. 脾阳虚衰证
    1. 证候:水肿日久,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳呆便溏,面 色萎黄,神疲乏力,四肢倦怠,小便短少,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。
    2. 治法:温运脾阳,以利水湿。
    3. 代表方剂:实脾饮加减。
    4. 常用药物:白术、厚朴、木瓜、木香、草果、槟榔、茯苓干姜制附子炙甘草生姜、大枣。
  2. 肾阳衰微证
    1. 证候:水肿反复消长不已,面浮身肿,腰以下肿甚,按之凹陷不起,尿量减少 或反多,腰酸冷痛,四肢厥冷,怯寒神疲,面色胱白,甚者心悸胸闷,喘促难卧,腹 大胀满,舌质淡胖苔白,脉沉细或沉迟无力。
    2. 治法:温肾助阳,化气行水。
    3. 代表方剂:济生肾气丸真武汤加减。
    4. 常用药物:熟地黄山茱萸牡丹皮山药、茯苓、泽泻、肉桂、附子牛膝车前子
  3. 瘀水互结证
    1. 证候:水肿延久不退,肿势轻重不一,四肢或全身浮肿,以下肢为主,皮肤瘀 斑,腰部刺痛,或伴血尿,舌紫暗或有瘀斑,苔白,脉沉细涩。
    2. 治法:活血祛疲,化气行水。
    3. 代表方剂:桃红四物汤五苓散加减。
    4. 常用药物:熟地、白芍川芎当归桃仁红花

西医辨病

按病因分类常见的有肾源性、心源性、肝源性、营养不良性、内分泌性和特发性水肿等,临床均可参照本节内容辨证论治。

肾性水肿

肾性水肿的特点是疾病早期只于早晨起床时发现眼睑或颜面浮肿,后来才扩布至全身。由于肾脏疾病的不同,所以引起的水肿表现也有很大差异。肾性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者。

  1. 肾病综合征肾病性水肿常表现为全身高度水肿,而眼睑、面部更显著。尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型,但无血尿。血浆白蛋白减少,胆固醇增加。
  2. 急性肾炎其水肿的程度多为轻度或中度,有时仅限于颜面或眼睑。 水肿可以骤起,迅即发展到全身。急性期(2~4周)过后,水肿可以消退。
  3. 慢性肾炎一般不如急性肾炎性水肿明显且多见。有时水肿仅限于眼睑。患者除水肿外常见有轻度血尿、中度蛋白尿及管型尿。肾功能显著受损, 血压升高,特别是舒张压升高。

心源性水肿

心脏机能障碍而引起的水肿。常见于风湿病、高血压病、梅毒等各种病因及瓣膜、心肌等各种病变引起的充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。轻度的心源性水肿可以仅表现为踝部有些浮肿,重度的病例不仅两下肢有水肿,上肢、胸 部、背部、面部均可发生,甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍,多呈现端坐呼吸,被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部,骶骨部及阴囊等处,明显受体位的影响。水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关,心力衰竭好转水肿将明显减轻。

肝源性水肿

往往以腹水为主要表现,而两下肢足、踝等部位表现却不明显,多有慢性肝炎的病史,肝、脾肿大,质硬,腹壁有侧支循环,食道静脉曲张,有些患者皮肤可见蜘蛛痣和肝掌。化验室检查可见肝功能明显受损,血浆白蛋白降低。

水肿的类型特点及临床意义
水肿类型 临床特点 临床意义
心源性水肿 下垂性水肿
②严重者可出现胸水、腹水等
③常伴呼吸困难,心脏扩大,心率加快
颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性等
见于右心衰竭、缩窄性心包炎等
肾源性水肿 晨起眼睑或颜面水肿,后发展为全身
②伴有血尿少尿蛋白尿高血压贫血
各种肾炎肾病综合征
肝源性水肿 以腹水为主
②常伴有肝功能减退及门静脉高压等表现,可见肝掌蜘蛛痣
见于肝硬化、重症肝炎等。

营养不良性水肿

营养不良性水肿是由于营养物质缺乏所引起。水肿发生较慢,其分布一般 是从组织疏松处开始,然后扩展到全身皮下。当水肿发展到一定程度之后,低 垂部位如两下肢水肿表现明显。营养不良性水肿患者血浆白蛋白降低,尿液正 常,血压不高,常合并有贫血及乏力,营养改善后水肿应消退。

内分泌性水肿

内分泌性水肿指内分泌激素过多或过少干扰了水盐代谢或体液平衡而引 起的水肿。

  1. 垂体前叶功能减退症此症多由产后大出血引起。国内报告此症患者 45%表现有水肿,并有皮肤增厚、干而有鳞屑,毛发脱落。
  2. 肾上腺皮质功能亢进糖皮质激素以皮质醇为代表,皮质醇分泌过多的综合征即库欣综合征。皮质醇可促进肾远曲小管及肠壁等对钠的重吸收,因 而分泌过多可致水肿。继发性醛固酮分泌增多往往是许多全身性水肿(如心源 性水肿、肾性水肿等)发病的重要因素之一。
  3. 甲状腺功能异常甲状腺功能低下及甲状腺功能亢进二者均可出现水肿,且均为黏液性水肿。患者常表现为颜面和手足浮肿,皮肤粗厚,呈苍白色。 甲状腺功能亢进患者可出现眼睑和眼窝周围组织肿胀,眼裂增宽,且眼球突出, 结膜可有水肿,颈前区局部皮肤增厚,称颈前区黏液性水肿。
  4. 特发性水肿特发性水肿为一种原因尚不明的全身性水肿,只见于女性,且以中年妇女占多数。水肿受体位的影响且呈昼夜周期性波动。患者在晨 起时仅表现轻微的眼睑、面部及两手浮肿,随着起立及白天时间的推移,水肿将 移行到身体下半部,足、踝部有明显凹陷性水肿,一般到傍晚时水肿最为明显。 一昼夜体重的增减可超过1.4kg,因此每天多次称量体重是诊断的重要依据之一。立卧位水试验有助于此病的诊断,立位时的尿量低于卧位时尿量的50%以 上即可认为异常,有诊断意义。