类风湿关节炎

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中医病名:

西医病名:

概述

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性自身免疫性疾病,多见于中年女性。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎,随病情进展,造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。其病理为关节的滑膜炎。当累及软骨和骨质时出现关节畸形。70%患者血清中出现类风湿因子

类风湿关节炎在女性多发,男女之比为1:2~1:3。可发生于任何年龄,发病高峰在30~50岁之间。我国类风湿关节炎患病率约为0.28%。本病是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要病因之一。

类风湿关节炎的病因尚不明确,一般认为遗传内分泌以及环境因素中的反复感染、寒冷刺激、疲劳等因素在其发病中具有重要作用。

类风湿性关节炎部分患者发病期有受寒冷、潮湿、劳累、创伤或精神因素等影响。

病因病机

西医病因

类风湿关节炎的病因尚不明。可能与下述因素有关。

感染因子

如支原体、分支杆菌、肠道细菌、EB病毒、HTLV-I和其他逆转录病毒都曾被怀疑为引起本病的病原体,但均未找到确证。

细菌因素

实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖(peptidoglycan)可能为RA发病的一个持续的刺激原,A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原,刺激机体产生抗体,发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似,但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF)。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质,提示细菌可能与RA的起病有关,但缺乏直接证据。

病毒因素

RA与病毒,特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明,EB病毒感染所致的关节炎与RA不同,RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体,但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

遗传因素

本病的易感性是与遗传基础即I类HLA有关。国内外的资料都显示具有HLA-DR4分子者发生类风湿关节炎的相对危险性是正常人群的3—4倍,提示DR4分子是本病易感的基础。这基础来源於DR4的B链的地三高变区第70—74位点氨基酸序列。除DR4的某些亚型(HLAβI*0401、HLAβI*0404、HLAβI*0405、HLAβI*0408)有这段氨基酸序列外,DR3和DR6的某些亚型也有。这段氨基酸序列被称为共同表位并是类风湿关节炎易感性的遗传基础。

本病在某些家族中发病率较 高,在人群调查中,发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关,患者中70%HLA-DW4阳性,患者具有该点的易感基因,因此遗传可能在发病中起重要作用。

性激素

研究表明RA发病率男女之比为1∶2~4,妊娠期病情减轻,服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高,雄性发病率低,雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后,其发生关节炎的情况与雌鼠一样,说明性激素在RA发病中起一定作用。

其他因素

寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等,常为本病的诱发因素,但多数患者前常无明显诱因可查。

中医病因

临床表现

症状

体征

检查

诊断

类风湿关节炎起病多隐匿,以关节症状为主,但部分患者起病急剧。隐匿起病者,发病初期症状不典型,可表现为一个或几个关节的肿或疼痛。

起病急剧者,几天或数周内出现典型的关节症状。

关节炎常表现为对称性、小关节肿痛,小关节肿胀、僵直感在晨起时明显,可持续1小时以上。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝和足趾关节最为多见,并伴活动受限。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。

类风湿关节炎作为系统性自身免疫病,其全身表现及脏器受累亦不少见。类风湿结节可出现于20%~30%的患者。约有四分之一的类风湿关节炎患者可能发生血管炎,此为病情严重的临床表现,并有相应累及器官的表现,如神经炎、眼炎、指端坏疽等。RA亦可累及心、肺、消化系统等。

诊断标准

目前,类风湿关节炎的诊断采用“1987年美国风湿病学会分类标准”。为使类风湿关节炎的诊断标准得以一致,美国风湿病学院于1958年制定了本病人的分类标准,并于1987年进行修正。符合以下7项中4项或以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎:

  1. 晨僵≥1小时(病程≥6周)。
  2. 至少3个以上关节区域的关节炎: 关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个(病程≥6周)。
  3. 手关节炎:腕、掌指或近端指间关节炎中,至少有一个关节肿胀(病程≥6周)。
  4. 对称性关节炎:两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时,不一定绝对对称,病程≥6周)。
  5. 类风湿结节:骨突部位,伸肌表面或关节周围的皮下结节。
  6. 类风湿因子阳性。
  7. 放射学改变:在手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松。

上述分类标准不仅适用于大规模的流行病学调查、药物验证等时病例的选择,在临床医疗工作中也以此作为诊断标准。但容易遗漏一些早期或不典型的病症,对此临床医师需结合本病的特点为对称性、多发性的慢性小关节炎、症状可以相继出现而进行综合考虑。

治疗

中医治疗

  1. 湿热痹阻
    1. 症状:发热,口苦,关节肿痛以下肢为重
    2. 治法:清热利湿,祛风通络
    3. 方剂:四妙丸
  2. 寒热错杂
    1. 症状:关节灼热疼痛,形寒肢凉
    2. 治法:祛风散寒,清热化湿
    3. 方剂:桂枝芍药知母汤
  3. 阴虚内热
    1. 症状:盗汗,手足心热,午后或夜间发热
    2. 治法:养阴清热,祛风通络
    3. 方剂:丁氏清络饮
  4. 痰瘀互结,经脉痹阻
    1. 症状:关节肿胀变形,屈伸受限,肌肤紫黯,肢体顽麻
    2. 治法:活血化瘀,祛痰通络
    3. 方剂:身痛逐淤汤
  5. 肝肾亏损、邪痹筋骨
    1. 症状:关节变形,腰膝酸软物理,肌肉萎缩
    2. 治法:益肝肾,补气血,祛风湿,通经络
    3. 方剂:独活寄生汤

西医治疗

慢作用抗风湿药:首选甲氨蝶呤

非甾体抗炎药、糖皮质激素、外科手术治疗