腹痛

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腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主症的病证。腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑,并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处。腹部分大腹、小腹和少腹。脐以上为大腹,属脾胃,为足太阴、足阳明经脉所主;脐以下为小腹,属肾、大小肠、膀胱、胞宫,为足少阴、手阳明、手足太阳经脉及冲、任、带脉所主,小腹两侧为少腹,属肝、胆,为足厥阴、足少阳经脉所过。腹痛是临床上极为常见的一个症状,内科腹痛常见于西医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等,以腹痛为主要表现者,均可参照本节内容辨证论治。凡外科、妇科疾病及内科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛应参考相关科目。

中医病因病机

病因

内因为饮食不节、情志失调、素体阳虚。外因为外感时邪。

  1. 外感时邪:外感风、寒、暑、热、湿邪,侵人腹中,均可引起腹痛。风寒之邪直中经脉则寒凝气滞,经脉受阻,不通则痛。若伤于暑热,或寒邪不解,郁而化热,或湿热壅滞,可致气机阻滞,腑气不通而见腹痛。
  2. 饮食不节:暴饮暴食,饮食停滞,纳运无力;过食肥甘厚腻或辛辣,酿生湿热,蕴蓄胃肠;或恣食生冷,寒湿内停,中阳受损,均可损伤脾胃,腑气通降不利而发生腹痛。其他如饮食不洁,肠虫滋生,攻动窜扰,腑气不通则痛。
  3. 情志失调:情志不遂,则肝失条达,气机不畅,气机阻滞而痛作。
  4. 阳气素虚:素体脾阳亏虚,虚寒中生,渐致气血生成不足,脾阳虚馁而 不能温养,出现腹痛,甚至病久肾阳不足,相火失于温煦,脏腑虚寒,腹痛日久不愈。

此外,跌仆损伤,络脉瘀阻;或腹部术后,血络受损,亦可形成腹中血瘀,中焦气机升降不利,不通则痛。

病机

基本病机为腹中脏腑气机阻滞,气血运行不畅,经脉痹阻,“不通则痛”,或脏腑经脉失养,“不荣而痛”。

  1. 寒邪内阻:风寒之邪直中经脉,寒邪凝注,气机阻滞,经脉受阻,不通则痛。
  2. 湿热壅滞:伤于暑热,或寒邪不解,郁而化热,或湿热壅滞,湿热交阻, 使气机不和,传导失职,腑气不通而见腹痛。
  3. 饮食积滞:饮食不节,食滞中阻,损伤脾胃,腑气通降不利而发生腹痛。
  4. 肝郁气滞:情志不遂,则肝失条达,气机不畅,气机阻滞,腹气不通而发腹痛。
  5. 瘀血内停:跌仆损伤,络脉瘀阻;或腹部术后,血络受损,亦可形成腹中血瘀,中焦气机升降不利,不通则痛,发为腹痛。
  6. 中虚脏寒:素体脾阳亏虚,虚寒中生,脾阳虚馁而不能温养,或病久肾阳不足,相火失于温煦,脏腑虚寒,腹痛日久不愈。

临床表现

腹痛部位

  1. 中上腹部:胃、十二指肠疾病,急性胰腺炎;
  2. 右上腹:胆囊,肝脏疾病;
  3. 脐周: 小肠疾病;
  4. 右下腹:急性阑尾炎;
  5. 左下腹:结肠疾病;
  6. 下腹部:膀胱炎、妇科急腹症;
  7. 弥漫性:急性弥漫性腹膜炎。

腹痛性质、程度

  1. 持续性疼痛--炎症
  2. 阵发性绞痛--机械性梗阻,如肠梗阻结石痉挛
  3. 持续性疼痛阵发性加剧--绞窄性肠梗阻绞窄性腹外疝急性胃炎急性胰腺炎
  4. 阵发性剑突下钻顶样痛--胆道蛔虫症;
  5. 突发剧烈刀割样痛、烧灼样痛--胃、十二指肠溃疡穿孔;
  6. 持续性、广泛性剧烈腹痛--急性弥漫性腹膜炎
常见疼痛的对比
疼痛类别 疼痛的部位 其他特点
肠绞痛 脐周,下腹部 恶心、呕吐腹泻便秘、肠鸣音增加等
胆绞痛 右上腹,放射至右背与右肩胛 黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性
肾绞痛 腰部,向腹股沟,外生殖器及大腿内侧放射 尿频、尿急、尿蛋白阳性,尿红细胞阳性

诊断和鉴别诊断

诊断

  1. 凡是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者,即为腹痛。 其疼痛性质各异,但一般不甚剧烈,按之柔软,压痛较轻,无拒按;发作或加重, 常与饮食、情志、受凉等因素有关。若病因外感,突然剧痛,伴发症状明显者,属于急性腹痛;病因内伤,起病缓慢,痛势缠绵者,则为慢性腹痛。
  2. 有与腹痛相关病因,脏腑经络相关的症状,如涉及肠腑,可伴有腹泻或便秘;疝气之少腹痛可引及睾丸;膀胱湿热可见腹痛牵引前阴,小便淋沥,尿道灼痛;蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎,时作时止;瘀血腹痛常有外伤或手术史;少阳病表里同病腹痛可见痛连腰背,伴恶寒发热,恶心呕吐。

鉴别诊断

  1. 腹痛与胃痛的鉴别:胃处腹中,与肠相连,腹痛常伴有胃痛的症状,胃痛亦时有腹痛的表现,常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处,常伴有恶心、嗳气 等胃病见症;腹痛部位在胃脘以下,上述症状在腹痛中较少见。
  2. 腹痛与外科、妇科腹痛:内科腹痛常先发热后腹痛,疼痛一般不剧,痛无定处,压痛不显;外科腹痛多后发热,疼痛剧烈,痛有定处,压痛明显,见腹痛拒按,腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹,与经、带、胎、产有关,如痛经先兆流产宫外孕输卵管破裂等,应及时进行妇科检査,以明确诊断。
  3. 腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状:许多内科疾病常见腹痛的表现,此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛,伴有里急后重,下痢赤白脓血;积聚之腹痛,以腹中包块为特征等。而腹痛病证,当以腹部疼痛为主要表现。

辨证论治

辨证要点

  1. 辨腹痛性质
    1. 腹痛拘急,疼痛暴作,痛无间断,坚满急痛,遇冷痛剧,得热则减者,为寒痛;
    2. 痛在脐腹,痛处有热感,时轻时重,或伴有便秘,得凉痛减者,为热痛;
    3. 腹痛时重时轻,痛处不定,攻冲作痛,伴胸胁不舒,腹胀,嗳气或矢气则胀痛减轻者,属气滞痛;
    4. 少腹刺痛,痛无休止,痛处不移,痛处拒按,入夜尤甚,伴面色晦暗者为血瘀痛;
    5. 因饮食不慎,脘腹胀痛,嗳气频作,嗳后稍舒,痛甚欲便,便后痛减者,为伤食痛。
  2. 暴痛多实,伴腹胀,呕逆,拒按等;虚痛病程较久,痛势绵绵,喜揉喜按。
  3. 辨腹痛部位
    1. 胁腹、两侧少腹多属肝经病证;
    2. 大腹疼痛,多为脾胃病证;
    3. 脐腹疼痛多,为大小肠病证;
    4. 脐以下少腹疼痛,多属肾、膀胱、胞宫病证。

治疗原则

治疗腹痛多以“通”字立法,应根据辨证的虚实寒热,在气在血,确立治法。在通法的基础上,结合审证求因,标本兼治。属实证者,重在祛邪疏导;对虚痛,应温中补虚,益气养血,不可滥施攻下。对于久痛人络,绵绵不愈之腹痛,可采取辛润活血通络之法。

分证论治

寒邪内阻证

  1. 证候:腹痛拘急,遇寒痛甚,得温痛减,口淡不渴,形寒肢冷,小便清长,大便清稀或秘结,舌质淡,苔白腻,脉沉紧
  2. 治法:散寒温里,理气止痛。
  3. 代表方剂:良附丸正气天香散加减。
  4. 常用药物:高良姜香附乌药陈皮苏叶干姜

湿热壅滞证

  1. 证候:腹痛拒按,烦渴引饮,大便秘结,或溏滞不爽,潮热汗出,小便短黄,舌质红,苔黄燥或黄膩,脉滑数
  2. 治法:泄热通腑,行气导滞。
  3. 代表方剂:大承气汤加减。
  4. 常用药物:大黄厚朴枳实芒硝

饮食积滞证

  1. 证候:脘腹胀满,疼痛拒按,嗳腐吞酸,恶食呕恶,痛而欲泻,泻后痛减,或大便秘结,舌苔厚腻,脉滑
  2. 治法:消食导滞,理气止痛。
  3. 代表方剂:枳实导滞丸加减。
  4. 常用药物:枳实、大黄、黄连黄芩神曲白术茯苓泽泻

肝郁气滞证

  1. 证候:腹痛胀闷,痛无定处,痛引少腹,或兼痛窜两胁,时作时止,得暧气、矢气则舒,遇忧思恼怒则剧,舌质红,苔薄白,脉弦
  2. 治法:疏肝解郁,理气止痛。
  3. 代表方剂:柴胡疏肝散加减。
  4. 常用药物:陈皮柴胡川芎香附枳壳芍药甘草

瘀血内停证

  1. 证候:腹痛较剧,痛如针刺,痛处固定,经久不愈,舌质紫暗,脉细涩
  2. 治法:活血化瘀,和络止痛。
  3. 代表方剂:少腹逐瘀汤加减。
  4. 常用药物:小茴香干姜延胡索没药当归、川芎、官桂赤芍蒲黄五灵脂

中虚脏寒证

  1. 证候:腹痛绵绵,时作时止,喜温喜按,形寒肢冷,神疲乏力,气短懒言,胃纳不佳,面色无华,大便塘薄,舌质淡,苔薄白,脉沉细
  2. 治法:温中补虚,缓急止痛。
  3. 代表方剂:小建中汤加减。
  4. 常用药物:桂枝生姜饴糖大枣芍药炙甘草