血证

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血证凡是由多种原因,致使血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前 后二阴,或渗出于肌肤,所形成的疾患,统称为血证。

分类

  1. 鼻腔出血,称为鼻衄。
  2. 齿龈出血称为齿衄,又称为牙衄、牙宣。
  3. 血由肺及气管外溢,经口而咳出,表现为痰中带血,或痰血相兼,或纯血鲜红,间夹泡沫,均称为咳血,亦称为嗽血或咯血
  4. 血由胃来,经呕吐而出,血色红或紫暗,常夹有食物残渣,称为吐血,亦称为呕血
  5. 便血系胃肠脉络受损,出现血液随大便而下,或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。
  6. 小便中混有血液,甚或伴有血块的病证,称为尿血
  7. 血液溢出于肌肤之间,皮肤表现青紫斑点或斑块的病证,称为紫斑,亦有称为肌衄。

病因病机

病因

内因为情志过极,饮食不节,劳欲体虚,久病之后(久病阴伤、气虚、血瘀)。 外因为感受外邪,以热邪及湿热所致者为多。

病机

血证的病位,根据出血部位,分属不同脏腑。共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。

临床表现

血证明显证候特征为血液或从口、鼻,或从尿道、肛门,或从肌肤而外溢。 出血是常见的症状和体征,常见的出血有:鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。

诊断和病证鉴别

诊断

  1. 鼻衄:凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者,均可诊断为鼻衄。
  2. 齿衄:血自齿龈或齿缝外溢,且排除外伤所致者,即可诊断为齿魈。
  3. 咳血:血由肺、气道而来,经咳嗽而出,或觉喉痒胸闷,一咯即出,血色鲜红,或夹泡沫,或痰血相兼、痰中带血;多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。
  4. 吐血:发病急骤,吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症;血随呕吐而出,常伴有食物残渣等胃内容物,血色多为咖啡色或紫暗色,也可为鲜红色,大便色黑如漆,或呈暗红色;有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。
  5. 便血:大便色鲜红、暗红或紫暗,甚至黑如柏油样,次数增多;有胃肠或肝病病史。
  6. 尿血:小便中混有血液或夹有血丝,排尿时无疼痛。
  7. 紫斑:肌肤出现青紫斑点,小如针尖,大者融合成片,压之不褪色;紫斑好发于四肢,尤以下肢为甚,常反复发作;重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏;小儿及成人皆可患此病,但以女性为多见。

病证鉴别

  1. 尿血与血淋的鉴别:血淋与尿血均表现为血由尿出,两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点,不痛者为尿血,痛(滴沥刺痛)者为血淋
  2. 咳血与吐血的鉴别:咳血与吐血血液均经口出,但两者截然不同。咳血是血由肺来,经气道随咳嗽而出,血色多为鲜红,常混有痰液,咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状, 大量咳血后,可见痰中带血数天,大便一般不呈黑色;吐血是血自胃而来,经呕吐而出,血色紫暗,常夹有食物残渣,吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状,吐血之后无痰中带血但大便多呈黑色。
  3. 便血之远血与近血的鉴别:远血其位在胃、小肠(上消化道),血与粪便相混,血色如黑漆色或暗紫色。近血来自乙状结肠、直肠、肛门(下消化道),血便分开,或便外裹血,色多鲜红或暗红。
  4. 紫斑与出疹、丹毒的鉴别:
    1. 与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变,紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内,压之不褪色,触之不碍手;疹高出于皮肤,压之褪色,摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。
    2. 丹毒相鉴别丹毒属外科皮肤病,以皮肤色红如丹得名,轻者压之褪色,重者压褪色,但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别。
  5. 血证主要类证的鉴别
    1. 热盛迫血证多在血证初期,起病较急,出血同时伴有发热,烦躁,口 渴,便秘,尿色发黄,舌红苔黄少津,脉弦数或滑数。
    2. 阴虚火旺证起病较缓,或由于热盛迫血证迁延而成,表现为反复的出血,伴有口干咽燥,颧红,舌红脉细数。

辨证论治

辨证要点

血证的治疗,首先辨其病证,探明病因病位;其次辨明虚实轻重而后治之。

治疗原则

即治火、治气、治血和治虚四个原则。

分证论治

鼻衄

  1. 风热伤肺证
  2. 胃热炽盛证
    • 证候:鼻衄色红,鼻燥口臭,胃脘不适,口渴引饮,烦躁不安,便秘,舌质红, 苔黄,脉数。
    • 治法:清胃泻火,凉血止血。
    • 代表方剂:玉女煎加减。
    • 常用药物:生石膏、熟地麦冬、知母、牛膝
  3. 肝火上炎证
  4. 气血亏虚证

齿衄

以牙龈齿缝出血为主证的病证。又称牙宣。多由胃火上炎、灼伤血络或肾 阴亏虚,虚火内动,迫血妄行所致。辨证应辨清出血属实属虚。

  1. 胃火炽盛证
  2. 阴虚火旺证
    • 证候:血色较暗淡,伴齿摇而浮,头晕目眩,耳鸣,腰背酸楚,口干不欲饮,舌红少苔或无苔,脉细数
    • 治法:滋阴降火,凉血止血。
    • 代表方剂:知柏地黄丸茜根散加减。
    • 常用药物:熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻茜根、黄芩、梔子仁阿胶

咯血

  1. 燥热犯肺证
  2. 肝火犯肺证
    • 证候:咳嗽阵作,痰中带血,或纯血鲜红,胸胁牵痛,烦躁易怒,口苦目赤,舌质红,苔薄黄,脉弦数。
    • 治法:清肝泻肺,凉血止血。
    • 代表方剂:泻白散黛蛤散加减。
    • 常用药物:桑白皮地骨皮粳米、甘草、青黛蛤壳
  3. 阴虚肺热证
    • 证候:咳嗽少痰,痰中带血或血色鲜红,反复咯血,口干咽燥,两颧红赤,潮热盗汗,舌质红,苔少,脉细数。
    • 治法:滋阴润肺,凉血止血。
    • 代表方剂:百合固金汤加减。
    • 常用药物:熟地、生地、归身、白芍、甘草、桔梗、玄参、贝母、麦冬百合

吐血

  1. 胃中积热证
    • 证候:胃脘灼热作痛,吐血鲜红或紫暗,或夹有食物残渣,便秘而黑,口臭,舌质红,苔黄而干,脉数。
    • 治法:清胃泄热,凉血止血。
    • 代表方剂:泻心汤十灰散加减。
    • 常用药物:大蓟小蓟荷叶、侧柏叶、茅根、茜根山梔、大黄、牡丹皮、棕榈皮、黄连、黄芩。
  2. 肝火犯胃证
    • 证候:吐血色红或紫暗,脘胁胀痛,目赤口干,烦躁易怒,寐少梦多,舌质红,苔黄,脉弦数。
    • 治法:泻肝清胃,凉血止血。
    • 代表方剂:龙胆泻肝汤加减。
    • 常用药物:龙胆草、梔子、黄芩、木通、泽泻、车前子、柴胡、甘草、当归、生地。
  3. 气虚血溢证
    • 证候:吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,体倦神疲,面色苍白,心悸气短, 舌质淡,苔白,脉细弱。
    • 治法:益气摄血。
    • 代表方剂:归脾汤加减。
    • 常用药物:白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣。

便血

  1. 肠道湿热证
    • 证候:便血鲜红,大便不畅,腹痛,口苦,纳谷不香,舌质红,苔黄腻,脉滑数。 治法:清热化湿,凉血止血。
    • 代表方剂:地榆散槐角丸加减。
    • 常用药物:槐角地榆、黄芩、枳壳、当归、防风何首乌、肉桂、香白芷
  2. 脾胃虚寒证
    • 证候:便血紫暗或色黑,脘腹隐痛,喜按喜暖,便溏纳差,畏寒肢冷,面色无华,神疲懒言,舌质淡,苔白,脉细。
    • 治法:温阳健脾,养血止血。
    • 代表方剂:黄土汤加减。
    • 常用药物:甘草、干地黄、白术、附子、阿胶、黄芩、灶心黄土

尿血

  1. 下焦热盛证
    • 证候:小便黄赤灼热,尿血鲜红,心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安,舌质红,苔薄黄,脉数。
    • 治法:清热泻火,凉血止血。
    • 代表方剂:小蓟饮子加减。
    • 常用药物:生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄、藕节、淡竹叶、当归、山栀子、甘草。
  2. 肾虚火旺证
    • 证候:小便短赤带血,头晕耳鸣,颧红潮热,神疲,腰膝酸软,舌质红,少苔,脉细数。
    • 治法:滋阴降火,凉血止血。
    • 代表方剂:知柏地黄丸加减。
    • 常用药物:熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏。
  3. 脾不统血证
    • 证候:久病尿血,面色无华,体倦食少,气短声低,或兼见皮肤紫斑、齿鈕,舌质淡,脉细弱。
    • 治法:补脾益气生血。
    • 代表方剂:归脾汤加减。
    • 常用药物:白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣。
  4. 肾气不固证
    • 证候:久病尿血,血色淡红,头晕耳鸣,腰脊酸痛,神疲乏力,舌质淡,脉弱。
    • 治法:补益肾气,固摄止血。
    • 代表方剂:无比山药丸加减。
    • 常用药物:熟地黄、山药、巴戟天肉苁蓉杜仲、泽泻。

紫斑

血液溢出于肌肤之间,皮肤表现青紫斑点或斑块的病证,称为紫斑,亦有称为肌魁者。外感温毒所致的则称葡萄疫。

  1. 血热妄行证
    • 证候:皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血,或有发热 口渴,便秘,舌质红,苔黄,脉弦数
    • 治法:清热解毒,凉血止血。
    • 代表方剂:犀角地黄汤加减。
    • 常用药物:大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、茅根、茜根、山梔、大黄、牡丹皮、棕榈皮。
  2. 阴虚火旺证
    • 证候:皮肤出现青紫斑点或斑块,时发时止,常伴鼻衄、齿鈕或月经过多,颧红,心烦,口渴,手足心热,或有潮热盗汗,舌质红,苔少,脉细数
    • 治法:滋阴降火,宁络止血。
    • 代表方剂:茜根散加减。
    • 常用药物:茜根、黄芩、栀子仁、阿胶。
  3. 气不摄血证
    • 证候:患者反复的发生肌衄,久病不愈,伴见神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,食欲不振,舌淡,苔白,脉细弱
    • 治法:补气摄血。
    • 代表方剂:归脾汤加减。
    • 常用药物:白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣。

西医辨病

西医学中许多急慢性疾病所引起的出血都可归属于中医血证。如支气管扩张、肺结核等所引起的咯血;二尖瓣狭窄等所引起的咯血;十二指肠溃疡、肝硬化、溃疡性结肠炎等所引起的呕血、便血;急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、肾结核等所引起的尿血;特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜及其他出血性疾病所引起的皮肤、黏膜和内脏的出血等均可按血证进行辨证论治。

  1. 支气管扩张:多发生在幼年;常继发于麻疹、百日咳后的支气管炎;慢性反复咳嗽、咳大量脓痰;两肺下部可闻及固定性湿啰音;支气管碘油造影可确诊。
  2. 肺结核:常有咳嗽,多干咳或少痰,不同程度的咯血;有低热、乏力、盗汗等全身中毒症状;湿啰音多位于肺上部;X线检查有肺结核特征;结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)阳性;痰结核菌培养阳性是诊断肺结核的主要依据。
  3. 二尖瓣狭窄:常有呼吸困难,可有咯血甚或咳粉红色泡沫样痰;心尖区有“隆隆”样舒张期杂音;第一心音亢进和开瓣音;可有肺动脉高压和右心室增大的心脏体征;X线及心电图显示左心房增大;超声心动图检查可确诊。
  4. 十二指肠溃疡:多发生于秋冬和冬春之交;有慢性周期性节律性上腹痛史;X线钡餐检查 出现龛影是诊断的可靠依据;胃镜检查优于X线钡餐检查。
  5. 肝硬化:有病毒性肝炎、长期饮酒等病史;有肝功能减退和门脉高压的临床表现;肝功能试验常有阳性发现;肝活组织检查见假小叶形成有确诊价值。
  6. 溃疡性结肠炎:多呈反复发作慢性病程;表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛;X线钡剂灌肠检查和结肠镜检查有特征性改变。
  7. 急性肾小球肾炎:链球菌感染或其他细菌感染之后2~3周发病;可有水肿高血压及全身表现;有少尿、血尿、蛋白尿等明显的尿改变;尿沉渣检查可见多量红细胞,甚至有红细胞管型。
  8. 肾结核:有尿频、尿急、尿痛,一般抗菌药治疗无效;尿培养结核菌阳性,尿沉渣可找到结核抗酸杆菌;血清结核菌抗体测定阳性;静脉肾盂造影可发现结核病灶X线征象;部分患者可有肺、睾丸等肾外结核。
  9. 特发性血小板减少性紫癜:广泛出血累及皮肤黏膜及内脏;多次检査血小板计数减少;骨髓巨核细胞增多或正常,有成熟障碍;血小板相关抗体(PAIg)及血小板相关补体阳性;血小板生存时间缩短。
  10. 过敏性紫癜:发病前1~3周有低热、咽痛、全身不适或上呼吸道感染史;典型四肢皮肤紫癜,可伴腹痛、关节肿痛和血尿;血小板计数、血小板功能及凝血检查正常。