表里

来自中医墨笔
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表和里是一个相对的概念,如躯壳和脏腑相对而言,躯壳为表,脏腑为里;脏与腑相对而言,腑属表,脏属里;经络与脏腑相对而言,经络属表,脏腑属里;经络中三阳经与三阴经相对而言,三阳经属表,三阴经属里;三阳经还可再分为:太阳为表中之表,阳明为表中之里,少阳为半表半里等。从病势深浅而论,外感病,病邪入里一层,病深一层;出表一层,病轻一层,这种相对概念的认识,对伤寒六经辨证和温病卫气营血辨证尤为重要。应当指出,八纲中的表里是指病位在皮毛、肌騰、经络为表,病位在脏腑、气血、骨髓的为里,如果说前者是一个广义的表里概念,这里所论及的表里就是一个狭义的表里概念。

表里辨证是辨别病变部位内外和病势深浅的两个纲领。外邪侵犯人体肌表,病位与病势均较轻浅者,属表;病在脏腑、气血,病位与病势均深重者,属里。

表里证的临床表现,有初起即是表证或里证的;有先是表证而逐渐转化为里证,而表证全无的;亦有表证未罢,里证又起,或病本在里,又兼表证的,致表里证错杂等情况,临床应当仔细审辨。

辨别表里证有重要的临床意义。通过辨别表里证,可以初步确定病位所在,而为进一步确定病位打下基础,还可明确病情的轻重和疾病发展变化的趋势。病在表者较轻浅,病在里者较深重,如表证变为里证,可知病势加剧;由里出表,可知邪有出路,病势减轻。这种相对概念的认识,对伤寒六经辨证和温病卫气营血辨证尤为重要。此外,尚可了解病势的进退轻重,有助于掌握疾病的变化规律,从而予以适当治疗,为采用解表法或和里等治法提供依据。


表证

表证是指六淫疫疠邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的征候。多见于外感病的初期,一般起病急,病程短。

表证有两个明显的特点。一是外感时邪,表证是由邪气入侵人体所引起。二是邪病轻。

表证的病位在皮毛肌腠,病轻易治。

临床表现

恶寒、发热、头身疼痛,舌苔薄白,脉浮,兼有鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、咽喉痒痛等证。

理候分析

由于六淫邪气客于肌表,阻遏卫气的正常宣发,郁而发热。卫气受遏,失去温养肌表的功能。肌表得不到正常的温煦,故见恶寒。邪气郁滞经络,使气血流行不畅,致头身疼痛。肺主皮毛,鼻为肺窍,邪气从皮毛、口鼻而入肺,肺系皆受邪气,肺气失宣,故鼻塞、流涕、咳嗽。喷嚏、咽喉痒痛诸证常常并见。邪气在表,未伤及里,故舌苔可无变化,仍以薄白为主。正气奋起抗邪,脉气鼓动于外,故脉浮。

里证

里证是疾病深在于里(脏腑、气血、骨髓)的一类证候。它与表征相对而言。多见于外感病的中、后期或内伤疾病。里证的成因,大致有三种情况:一是表邪内传入里,侵犯脏腑所致;二是外邪直接侵犯脏腑而成;三是七情刺激,饮食不节,劳逸过度等因素,损伤脏腑,引起功能失调,气血逆乱而致病。

里证的范围甚广,除了表证以外,其它疾病都可以说是里证。里证的特点也可归纳为二点。一是病位深在。二是里证的病情一般较重。

临床表现

里证病因复杂,病位广泛,症状繁多,常以或寒或热,或虚或实的形式出现,故详细内容见各章辩证。现仅举几类常见症脉分析如下:

壮热恶热或微热潮热,烦躁神昏,口渴引饮,或畏寒肢冷,倦卧神疲,口淡多涎。大便秘结,小便短赤或大便溏泄,小便清长,腹痛呕恶,苔厚脉沉。

证候分析

以上所列仅是寒热虚实各里证中可能出现的一些常见症脉。就热型与寒象看,里证当是但热不寒或但寒不热,热可以是壮热恶热。微热潮热。壮热恶热是热邪入里,里热炽盛所致。微热潮热常见于内伤阴虚,虚火上炎。寒象表现为畏寒,得衣被可以缓解,此乃由于机体自身阳气不足或寒邪内侵,损伤阳气,阳虚生寒的结果。烦躁神昏是实热扰乱心神的表现:口渴引饮、小便短赤是实热耗伤津液。大便秘结由于热结肠道,津液枯竭,传导失司所致。阳气不足者,多见蜷卧神疲,虚寒者即见口淡多涎,脾虚不运者可见大便溏泄。

腹属阴为脏腑所居之处,该部症状:腹痛呕吐,便秘溏泄,小便短赤或清长,均是里病的标志。苔厚脉沉均为疾病在内之征。

半表半里证

外邪由表内传,尚未入于里;或里邪透表,尚未至于表,邪正相搏于表里之间,称为半表半里证。其表现为寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,口苦,咽干,目眩,脉弦等。这种关于半表半里的认识,基本上类同六经辨证的少阳病证。

表证和里证的鉴别

辨别表证和里证,主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化。一般说来,外感病中,发热恶寒同时并见的属表证,但热不寒,但寒不热的属里证,表证舌苔不变化,里证舌苔多有变化,脉浮主表证,脉沉主里证。

表证和里证的关系

人体的肌肤与脏腑,是通过经络的联系、沟通而表里相通的。疾病发展过程中,在一定的条件下,可以出现表里证错杂和相互转化,如表里同病,表邪入里,里邪出表等。

表里同病

表证和里证在同一时期出现,称表里同病。这种情况的出现,除初病即见表证又见里证外,多因表证未罢,又及于里,或本病未愈,又加标病,如本有内伤,又加外感,或先有外感,又伤饮食之类。

表里同病的出现,往往与寒热、虚实互见。常见的表寒里热,表热里寒,表虚里实、表实里虚等,详见寒热虚实辨证。

表里出入

  1. 表邪入里:凡病表证,表邪不解,内传入里,称为表邪入里。多因机体抗邪能力降低,或邪气过盛,或护理不当,或误治、失治等因素所致。例如,凡病表证,本有恶寒发热,若恶寒自罢,不恶寒而反恶热,并见渴饮,舌红苔黄,尿赤等症,便是表邪入里的征候。
  2. 里邪出表:某些里征,病邪从里透达于外,称为里邪出表。这是由于治疗与护理得当,机体抵抗力增强的结果。例如;内热烦躁,咳逆胸闷,继而发热汗出,或斑疹白菩外透,这是病邪由里达表的征候。

表邪人里表示病势加重,里邪出表反映邪有去路,病势减轻,掌握表里出入的变化,对于推断疾病的发展转归,有重要意义。