问诊

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问诊,为四诊之一。是医者通过询问患者或陪诊者,了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况,以诊察疾病的方法,为辨证提供依据的一种方法。

问诊的目的在于充分收集其他三诊无法取得的与辨证关系密切的资料。如疾病发生的时间、地点、原因或诱因以及治疗的经过、自觉症状,既往健康情况等。这些常是辨证中不可缺少的重要证据之一,掌握了这些情况有利于对疾病的病因、病位、病性作出正确的判断。《素问.三部九候论》:“必审问其所始病,与今之所病,而后各切循其脉。”《素问.疏五过论》:“凡欲诊病者,必问饮食居处。”

因而问诊在疾病的诊察中具有重要意义。问诊是诊察疾病重要方法,是临床诊察疾病的第一步,它可以弥补其它三种诊察方法之不足。在疾病的早期或某些情志致病,病人只有自常见症状,如头痛、失眠等,而无明显客观体征,问诊就尤为重要。它能提示病变的重点,有利于疾病的早期诊断。正确的问诊往往能把医生的思维判断引入正确的轨道有利于对疾病作出迅速准确的诊断。对复杂的疾病,也可通过问诊为下一步继续诊察提供线索。一般说来,病人的主观感觉最真切,某些病理信息,目前还不能用仪器测定,只有通过问诊才能获得真实的病情,在辨证中,问诊获得的资料所占比重较大,其资料最全面,最广泛。

明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领,临证之首务。”综观四诊所获证象,大半均由问诊得来,即知此言不谬。

问诊原则

问诊时要做到恰当准确,简要而无遗漏,应当遵循以下原则:

确定主诉

围绕主诉进行询问。问诊时,应首先明确病人的主诉是什么。因为主诉反映的多是疾病的主要矛盾。抓住了主诉,就是抓住了主要矛盾,然后围绕主要矛盾进行分析归纳,初步得出所有可能出现的疾病诊断,再进一步围绕可能的疾病诊断询问,以便最终得出确定的临床诊断或印象诊断。

问辨结合

边问边辨。问诊时,不是全部问完之后再综合分析的,而是一边问,一边对病人或陪诊者的回答加以分析辨证,采取类比的方法,与相似证中的各个方面加以对比,缺少哪些情况的证据就再进一步询问那些方面,可以使问诊的目的明确,做到详而不繁,简而不漏,搜集的资料全面准确。问诊结束时,医生的头脑中就可形成一个清晰的印象诊断或结论。

问诊注意事项

临床问诊时,为了达到预期的目的,还应注意以下几点。

  1. 医生要注意力集中,抛去其它杂念,认真询问,不可敷衍了事。
  2. 医生态度要和蔼可亲,语言要通俗易懂,不用医学术语去问,以取得患者的信任和合作,必要时启发患者回答,但要避免暗示,以求病情真实。
  3. 医生要注意患者的心理活动,帮助患者解除精神负担,树立起战胜疾病的信心,不要给患者的精神带来不良影响。
  4. 对于危重病人,要以抢救为先,急则治标,对症治疗,不要先求确诊再行治疗,以免贻误时机,造成医疗事故。

十问歌诀

问诊范围甚广,现在仅将《景岳全书》所列十问加以增损进行研讨,余未备述:

一问寒热二问汗,三问疼痛四问便,五问呕眩六问悸,七苦八渴俱当辨,九问旧病十问团,病机全从证象验。妇人尤必问经期,先后闭崩宜问遍,再添片语告儿科外感食积为常见。

问诊歌诀
一问寒热二问汗,三问头身四问便。
五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨。
九问旧病十问因,再兼服药参机变。
妇女尤必问经期,迟速必崩皆可见。
再添片语告儿科,天花麻疹全占验。

问寒热

  1. 恶寒发热 疾病初起,恶寒发热同时并见,多为外感表证,可见以下三种类型:
    1. 表寒证:恶寒重发热轻。是外感寒邪所致,常伴有无汗头身疼痛脉浮紧。
    2. 表热证:恶寒轻发热重。是外感热邪所致,常伴有口干微渴,或有汗,脉浮数。
    3. 太阳中风证:发热轻,恶风自汗。是外感风邪所致。
  2. 寒热往来 恶寒与发热交替出现,是半表半里的特征。
  3. 但寒不热 病人之怕冷而不发热,称为但寒不热。
  4. 但热不寒 发热不恶寒但恶热,多数里热证,可见以下几种类型:
    1. 壮热高热不退,不恶寒,反恶热。
    2. 潮热:发热如潮有定时,临床常见以下三种类型:
      1. 阴虚潮热:多为午后或入夜发热,以五心烦热为特征,常伴颧红盗汗舌红少苔脉细数等症,属阴虚内热。
      2. 阳明潮热:多为日哺(下午3-—5时)发热,热势较高,又称为日晡潮热,多因胃肠燥热内结所致,常伴有腹满硬痛拒按,大便燥结舌苔黄燥等。
      3. 湿温潮热:以午后热甚,身热不扬为特征。多因湿遏热伏,热难透达所致,常伴头身困重,胸闷呕恶,便溏,苔腻等。
      4. 低热:指轻度发热(体温多在37——38摄氏度间),但持续时间较长,多见于阴虚潮热或气虚发热。

问汗

  1. 表证辨汗
  2. 里证辨汗
  3. 局部辨汗

问头身胸腹

前额部疼痛连及眉棱骨,为阳明头痛头部两侧疼痛为少阳头痛;枕部疼痛连及项部,为太阳头痛;头项痛,为厥阴疼痛;头重如裹,为太阴头痛;头痛挚脑,为少阴头痛。

西医问诊的内容

一般项目

包括姓名,性别,年龄,籍贯,出生地,民族,婚姻,通讯地址,电话号码,工作单位,职业,入院日期,记录日期,病史陈述者及可靠程度等。

主诉

为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。

现病史

是病史中的主体部分,它记述患者病后的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过。

1.起病情况

包括起病时间,发病急缓,原因或诱因,均与疾病的诊断有关,如脑栓塞心绞痛急性肾盂肾炎等,均起病急骤,而肿瘤风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素,如激动或劳累可诱发心绞痛,进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因,均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征,则应按顺序记录,如心悸3个月,劳累后呼吸困难2周,下肢浮肿3日。

2.主要症状特点

同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有,也可为胃炎胰腺炎所有。而慢性支气管炎肺结核支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述,包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人,菌痢为左下腹痛,大便为脓血便;阿米巴痢疾则为右下腹痛,大便为果酱色。又如消化性溃疡,其主要症状为上腹部疼痛,可持续数日或数周,在几年之中可以时而发作、时而缓解,与进食有一定关系,有秋末春初加重等特点。因此,弄清主要症状的特点,对诊断与鉴别诊断十分重要。

3.病因与诱因

尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史,支气管哮喘可能与季节和过敏史有关;慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因,而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素,有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂,病人不可能提供明确病因与诱因,并可能提出一些似是而非的因素,医师不可不加分析而完全记入病史中。

4.伴随症状

是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状,伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起,单凭此症状则难于明确诊断,问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰,则可能为支气管扩张症;如咯血伴长期低热、盗汗、乏力消瘦结核中毒症状者,应考虑肺结核的可能;咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者,应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之,按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时,也应记录于现病史中,以备进一步观察,因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜黄疸肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状,因为这往往是明确诊断的重要线索。

5.病情发展及演变 

在疾病过程中,主要症状的变化或新症状的出现,都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血恶心呕吐皮肤瘙痒等新症状,可能是发生了慢性肾功能衰竭尿毒症期);心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时,则应考虑发生心肌梗死的可能;又如慢性支气管炎病人,可进一步发展为肺气肿肺心病,出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此,问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。

6.诊治经过 

本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果,治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效,应记述清楚,以备制定诊断治疗方案时参考。

7.病程中的一般情况 

病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等,对评价病人的一般全身情况,采取何种辅助治疗也十分有用。

既往史

包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防接种、过敏、特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。

系统回顾

系统回顾由一系列直接提问组成,用以作为最后一遍搜集病史资料,避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容

1.呼吸系统 有无咳嗽及咳嗽的性质、发生和加剧的时间,咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、气味等。有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱因,以及咯血后有无头晕、心慌、休克等。有无呼吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。有无胸痛,胸痛的部位、性质,与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无与结核病接触史。吸烟情况,有无职业性或环境工业空气污染等。

2.循环系统

有无心悸,发生时间与诱因;有无心前区疼痛及其性质、程度以及出现和持续的时间,有无放射及放射的部位,引起疼痛发作的诱因和缓解方法。有无呼吸困难及其发生的时间、性质和程度,发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等;有无水肿及出现的部位和时间;尿量多少,有无腹水;有无突然黑蒙、晕厥等。既往有无风湿热高血压病动脉硬化等病史。女性病人在妊娠分娩时有无水肿、心悸。

3.消化系统

有无腹痛及发生时间、部位、性质、程度、放射及与饮食和药物的关系;是否伴有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血便血、发热、皮肤粘膜黄染等。腹部是否发现肿块,肿块部位及大小,有无疼痛与压痛。有无便秘或腹泻与便秘交替。有无恶心呕吐及发生的时间、次数、与饮食的关系;有无呕血及其量和颜色,是否伴有食物及胃液;有无腹泻及其次数,粪便颜色,有无粘液,脓血及不消化的食物;有无黄染及是否间歇性或持续加重,小便颜色是否正常。

4.泌尿系统

有无腰痛尿频尿急尿痛血尿脓尿少尿夜尿有无增加。有无水肿及其部位、程度、时间;是否有腹痛,疼痛的部位,有无放射痛尿流中断。有无贫血及其特点。既往有无咽喉痛高血压出血等病史。

5.血液系统

有无头昏眼花、皮肤粘膜苍白、虚弱等。有无出血、瘀斑、皮肤黄染、水肿、发热、淋巴结肿大肝脾肿大等。有无药物中毒,过敏、放射性物质接触史和长期习惯性用药等情况。

6.代谢内分泌系统

有无畏寒、怕热、多汗、乏力、心悸、多饮、多食、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛。有无性器官发育、骨骼甲状腺、体重、皮肤、毛发、性格、智力、体格的异常与改变。有无外伤、手术、产后大出血。亲属的健康状况。

7.神经系统

有无头痛及其部位、性质、时间,有无进行性加重。有无失眠意识障碍、记忆力减退、晕厥、抽搐、痉挛、瘫痪感觉异常、运动异常及性格改变。

8.运动系统

关节有无肿胀、疼痛、变形,活动是否受限。有无肌肉麻木、萎缩骨折脱位、先天缺陷等。有无经常咽痛、发热等。

个人史

包括出生地,居住地和居留时间,特别是疫源地地方病流行区;生活条件,工种、工作环境,特别是有无职业性危害;烟酒嗜好,有无冶游史及下疳淋病等。

婚姻史

包括未婚或已婚,结婚年龄,对方健康状况,夫妻关系,性生活等情况。

月经与生育史

包括月经初潮年龄,月经周期和经期长短,月经量及颜色,经期症状,有无痛经白带,末次月经日期或停经年龄。已婚女性,询问妊娠次数,生产胎数,有无人工或自然流产早产、难产等。对男性病人也应询问有无生殖系统疾病。 

家族史

询问兄弟、姐妹、子女、父母的健康与疾病情况,注意是否有与病人同样的疾病,有无与遗传有关的疾病,如血友病糖尿病精神病等。有无传染病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。