便秘

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便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出艰难,或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证。西医学为功 能性便秘。西医学的功能性便秘,同时肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减 弱引起的便秘,直肠及肛门疾患引起的便秘,药物性便秘,内分泌及代谢性疾病的便秘,以及肌力减退所致的排便困难等,可参照本节内容。

病因病机

病因肠胃积热,气机郁滞、阴亏血少、阴寒凝滞。便秘的基本病变属大肠传 导失常,同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。

  1. 热秘:饮酒过多,过食辛辣肥甘厚味,或热病之后,导致肠胃积热,大便干结而成热秘。
  2. 气秘:情志失调,致气机郁滞,不能宣达,于是通降失常,传导失职,糟粕内停,不得下行,而致大便秘结。
  3. 冷秘:外感寒邪,或恣食生冷,导致阴寒内盛,凝滞胃肠,失于传导,糟粕不行而成冷秘。
  4. 气虚秘:素体虚弱,或病后、产后及年老体虚之人,气虚则大肠传送无力而致大便 秘结。
  5. 血虚秘:素体虚弱,或病后、产后及年老体虚之人,血虚则津枯肠道失润而致大便 秘结。
  6. 阴虚秘:阴亏则肠道失荣,大肠失润,可致大便干燥,排便困难。
  7. 阳虚秘:阳虚则肠道失于温煦,阴寒内结,导致便下无力,大便艰涩。

便秘的病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。四者之中,又以虚实为纲,热 秘、气秘、冷秘属实,阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间,常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延不愈,津液渐耗,可致阴津亏虚,肠失濡润,病情 由实转虚。气机郁滞,久而化火,则气滞与热结并存。气血不足者,如受饮食所 伤或情志刺激,则虚实相兼。阳气虚衰与阴寒凝结可以互为因果,见阴阳倶虚 之证。

关于本病的预后,单纯性便秘,只需用心调治,则其愈较易,预后较佳。若属他病兼便秘者,则须察病情的新久轻重。若热病之后,余热未清,伤津耗液而 大便秘结者,调治得法,热去津复,预每易佳。噎膈重症,常兼便秘,甚则粪质坚 更如羊矢,预后甚差。此外,老年性便秘和产后便秘,多属虚证。因气血不复,大便难畅,阳气不通,阴寒不散,便秘难除,因而治疗时难求速效。

临床表现

便秘常表现为:便意少,便次也少;排便艰难、费力;排便不畅;大便干结、硬 I俥排便不净感;便秘伴有腹痛或腹部不适。部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神心理障碍。

实验室及其他检查

胃肠通过试验(GITT)、直肠及肛门测压(RM)、直肠-肛门反射检查、耐受性敏感性检查、气囊排出试验(BET)、盆底肌电图、阴部神经潜伏期测定试验及肛管超声检查;结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病变。

诊断和鉴别诊断

诊断

  1. 粪便在肠内滞留过久,排便周期延长,或粪质干结,排出艰难,或欲大便 而艰涩不畅。
  2. 常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。’
  3. 本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。

鉴别诊断

便秘与肠结的鉴别:便秘与肠结均可出现腹部包块。但便秘者,常出现在小腹左侧,肠结则在腹部各处均可出现;便秘多扪及索条状物,肠结则形状不定;便秘之包块为燥屎内结,通下排便后消失或减少,肠结之包块则与排便无关。

辨证论治

便秘中医辨证论治
证型  治法  方剂(加减)
实秘 热秘 泻热导滞、润肠通便 麻子仁丸
气秘 顺气导滞 六磨汤
冷秘 纹理散寒、通便止痛 温脾汤半硫丸
虚秘 气虚秘 益气润肠 黄芪汤
血虚秘 养血润燥 润肠丸
阴虚秘 滋阴通便 增液汤
阳虚秘 温阳通便 济川煎

辨证要点

便秘的辨证当分清虚实,实者包括热秘、气秘和冷秘,虚者当辨气虚、血虚、 阴虚和阳虚的不同。

治疗原则

便秘的治疗应以通下为主,但绝不可单纯用泻下药,应针对不同的病因采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致,故以祛邪为主,给予泻热、温散、通导之法,使邪去便通;虚秘为肠失润养、推动无力而致,故以扶正为先,给予益气温阳、滋阴养血之法,使正盛便通。

分证论治

实秘

  1. 热秘
    • 证候:大便干结,腹胀腹痛,口干口臭,面红心烦或有身热,小便短赤,舌红苔黄燥,脉滑数
    • 治法:泻热导滞,润肠通便。
    • 代表方剂:麻子仁丸加减。
    • 常用药物:麻子仁芍药枳实大黄厚朴杏仁
  2. 气秘
    • 证候:大便干结,或不甚干结,欲便不得出,或便而不爽,肠鸣矢气,腹中胀痛,嗳气频作,纳食减少,胸胁痞满,舌苔薄腻,脉弦
    • 治法:顺气导滞。
    • 代表方剂:六磨汤加减。
    • 常用药物:槟榔沉香木香乌药、大黄、枳壳
  3. 冷秘
    • 证候:大便艰涩,腹痛拘急,胀满拒按,胁痛,手足不温,呃逆呕吐,舌苔白腻,脉弦紧。
    • 治法:温里散寒,通便止痛。
    • 代表方剂:温脾汤半硫丸加减。
    • 常用药物:大黄、人参甘草干姜附子半夏硫黄

虚秘

  1. 气虚秘
    • 证候:大便并不干硬,虽有便意,但排便困难,用力努挣则汗出短气,便后乏力,面白神疲,肢倦懒言,舌淡苔白,脉弱
    • 治法:益气润肠。
    • 代表方剂:黄芪汤加减。
    • 常用药物:生黄芪鱼腥草赤芍丹皮桔梗瓜蒌、生大黄。
  2. 阴虚秘
    • 证候:大便干结,如羊尿状,形体消瘦,头晕耳鸣,两颧红赤,心烦少眠,潮热 盗汗,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数
    • 治法:滋阴通便。
    • 代表方剂:增液汤加减。
    • 常用药物:玄参、麦冬、细生地。
  3. 阳虚秘
    • 证候:大便干或不干,排出困难,小便清长,面色恍白,四肢不温,腹中冷痛,或腰膝酸冷,舌淡苔白,脉沉迟
    • 治法:温阳通便。
    • 代表方剂:济川煎加减。
    • 常用药物:肉苁蓉牛膝当归升麻泽泻、枳壳。
  4. 血虚秘
    • 证候:大便干结,面色无华,头晕目眩,心悸气短,健忘,口唇色淡,舌淡苔白,脉细。
    • 治法:养血润燥。
    • 代表方剂:润肠丸加减。
    • 常用药物:桃仁羌活、大黄、当归、火麻仁等。