呕吐

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呕吐是指胃失和降,气逆于上,迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。临 床以有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,无物有声谓之干呕,故合称为呕吐。呕吐可见于多种疾病,如神经性呕吐、急性胃炎、胃黏膜脱垂症、幽门梗阻、幽门痉挛、贲门痉挛、十二指肠壅积症。其他如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、心源性呕吐、颅脑疾病,表现以呕吐为主症时,亦可参照本节进行辨证论治。

中医病因病机

病因

内因为饮食不节、情志失调、禀赋不足。外因为外邪犯胃。

  1. 感受外邪感受风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪,或秽浊之气,侵犯胃腑, 胃失和降之常,水谷随逆气上出,发生呕吐。由于季节不同,感受的病邪亦会不 同,但一般以受寒居多。
  2. 饮食所伤饮食过量,暴饮暴食,多食生冷、醇酒辛辣、甘肥及不洁之食 物,皆可伤胃滞脾,每易引起食滞不化,胃气不降,上逆而为呕吐。
  3. 情志失调恼怒伤肝,肝失条达,横逆犯胃,胃气上逆;忧思伤脾,脾失 健运,食停难化,胃失和降,上逆而为呕吐。易可因脾胃素虚,运化无力,水谷易 于停留,偶因气恼,食随气逆,导致呕吐。
  4. 病后体虚脾胃素虚,或病后虚弱,劳倦过度,耗伤中气,胃虚不能受盛 水谷,脾虚不能化生精微,食滞胃中,上逆成呕。

病机

呕吐的病位主要在胃,但与肝、脾、胆有密切的关系。基本病机为胃失和降,胃气上逆。

临床表现

呕吐的临床表现不尽一致,常有恶心之先兆,其作或有声而无物吐出,或吐物而无声,或吐物伴有声音;或食后即吐,或良久复出;或呕而无力,或呕吐如 喷;或呕吐新入之食,或呕吐不消化之宿食,或呕吐涎沫,或呕吐黄绿苦水;呕吐之物有多有少。呕吐常有诱因,如饮食不节,情志不遂,寒暖失宜,以及闻及不良气味等因素,皆可诱发呕吐,或使呕吐加重。本病常伴有恶心厌食,胸脘痞闷不舒,吞酸嘈杂等症。呕吐多偶然发生,也有反复发作者。

诊断和鉴别诊断

诊断

  1. 初起呕吐量多,吐出物多有酸腐气味,久病呕吐,时作时止,吐出物不 多,酸臭气味不甚。
  2. 初起常伴有恶寒、发热等症,脉实有力。久病则伴精神萎靡,倦怠乏力, 面色萎黄,脉弱无力等症。
  3. 本病常有饮食不节,过食生冷,恼怒气郁,或久病不愈等病史。

鉴别诊断

  1. 恶心先兆,吐后感轻松——多见于胃源性呕吐(反射性呕吐)
  2. 喷射状呕吐——多见于颅内高压
  3. 无恶心,呕吐不费力,全身状态较好者——多见于神经性呕吐
  4. 育龄女性晨间呕吐——要考虑早孕反应
  5. 呕吐不含胆汁隔餐或隔日食物——幽门梗阻
  6. 呕吐物咖啡色——上消化道出血

呕吐与噎膈的鉴别

呕吐与噎膈,皆具有呕吐的症状。然呕吐之病,进食顺畅,吐无定时。噎膈之病,进食哽噎不顺或食不得人,或食人即吐,甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻,病程较短,预后尚好。而噎膈多因内伤所致,病情深重,病程较长,预后欠佳。

呕吐与反胃的鉴别

反胃系脾胃虚寒,胃中无火,难以腐熟食入之谷物,以朝食暮吐,暮食朝吐,终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为 特征,多因胃气上逆所致,有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同。

呕吐物的鉴别

呕吐物常能直接反映病因,病变的脏腑,以及寒热虚实。若呕吐物酸腐难闻,多为食积化热;吐黄水苦水,多为胆热犯胃;吐酸水绿水,多为肝气犯胃;吐痰浊涎沫,多为胃中虚寒,或有虫积;只呕吐少量黏沫,多属胃阴不足。

辨证论治

辨证要点

本病应首辩虚实。实证多由感受外邪、饮食停滞所致,发病较急,病程较短,呕吐量多,呕吐物多有酸臭味。虚症多属内伤,有气虚、阴虚之别。呕吐物不多,常伴有精神萎靡,倦怠乏力,脉弱无力等症。

治疗原则

根据呕吐胃失和降,胃气上逆的基本病机其治疗原则为和胃降逆止呕。 但应分虚实辨证论治,实者重在祛邪,分别施以解表消食、化痰、理气解郁之法。虚者重在扶正,分别施以益气、温阳、养阴之法。虚实并见者,当审其标本缓急主次而治之。

分证论治

实证

  • 主症:发病急,呕吐量多,吐出物多酸臭味,或伴寒热。
  • 兼见:
  1. 呕吐清水或痰涎,食久乃吐,大便溏薄,头身疼痛,胸皖痞闷,喜暖畏寒,苔白,脉迟者,为寒邪客胃;
  2. 食入即吐,呕吐物酸苦热臭,大便燥结,口干而渴,喜寒恶热,苔黄,脉数者,为热邪内蕴;
  3. 呕吐清水痰涎,脘闷纳差,头眩心悸,苔白腻,脉滑者,为痰饮内阻;
  4. 因暴饮暴食而呕吐酸腐,院腹胀满,暧气厌食,苔厚腻,脉滑实者,为饮食内滞;
  5. 呕吐多在食后精神受刺激时发作,吞酸,频频暧气,平时多烦善怒,苔薄白,脉弦者,为肝气犯胃。
外邪犯胃证
饮食停滞证
  • 证候:呕吐酸腐,脘腹胀满,嗳气厌食,大便或溏或结,舌苔厚腻,脉滑实
  • 治法:消食化滞,和胃降逆。
  • 代表方剂:保和丸加减。
  • 常用药物:焦山楂神曲半夏、茯苓、陈皮、连翘、炒莱菔子、炒麦芽
痰饮内阻证
  • 证候:呕吐清水痰涎,皖闷不食,头眩心悸,舌苔白腻,脉滑
  • 治法:温中化饮,和胃降逆。
  • 代表方剂:小半夏汤苓桂术甘汤加减。
  • 常用药物:茯苓、桂枝、白术、甘草、半夏、生姜
肝气犯胃证
  • 证候:呕吐吞酸,嗳气频繁,胸胁胀痛,舌质红,苔薄腻,脉弦。
  • 治法:疏肝理气,和胃降逆。
  • 代表方剂:四七汤加减。
  • 常用药物:半夏、茯苓、紫苏叶厚朴

虚症

  • 主症:病程较长,发病较缓,时作时止,吐出物不多,腐臭味不甚。
  • 兼见:饮食稍有不慎,呕吐即易发作,时作时止,纳差便溏,面色白,倦怠乏力,舌淡苔薄,脉弱无力者,为脾胃虚寒。
脾胃虚弱证
  • 证候:食欲不振,食入难化恶心呕吐,脘部痞闷,大便不畅,舌苔白滑,脉象虚弦
  • 治法:健脾益气,和胃降逆。
  • 代表方剂:香砂六君子汤加减。
  • 常用药物:人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香。
脾胃阳虚证
  • 证候:饮食稍多即吐,时作时止,面色晄白,倦怠乏力,喜暖恶寒,四肢不温, 口干而不欲饮,大便溏薄,舌质淡,脉濡弱
  • 治法:温中健脾,和胃降逆。
  • 代表方剂:理中汤加减。
  • 常用药物:人参、白术、炮干姜、甘草。
胃阴不足证
  • 证候:呕吐反复发作,或时作干呕,似饥而不欲食,口燥咽干,舌红少津,脉象细数
  • 治法:滋养胃阴,降逆止呕。
  • 代表方剂:麦门冬汤加减。
  • 常用药物:麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米大枣

针灸治疗

  • 治法:和胃理气,降逆止呕。以手厥阴、足诂明经穴 及胃的募穴为主。
  • 主穴:内关、足三里、中脘、胃俞。
  • 配穴:
  1. 寒吐者,加上脘、公孙;
  2. 热吐者,加商阳、内庭,并可用金津、玉液点刺出血;
  3. 饮食停滞者,加梁门、天枢;
  4. 痰饮者,加膻中、丰隆;
  5. 肝气犯胃者,加肝俞、太冲;
  6. 脾胃虚寒者,加脾俞、神阙。
  • 操作:足三里用平补平泻法,内关、中脘用泻法。配穴按虚补实泻法操作;寒邪客胃或脾胃虚寒者,可加用艾灸,热邪内蕴者,加金津、玉液点刺出血。
  • 其他治疗
  1. 穴位注射法选择中脘、足三里、内关。
  2. 耳针法选胃、贲门、食道、口、神门等穴。每次3~4穴,毫针刺或用压丸法。